Gentile Direttore,
la Corte costituzionale, con le sentenze n. 184/2016 e n. 247/2017, ha definito il bilancio un «bene pubblico». Di questa formula si discutono di solito la trasparenza, l’allocazione delle risorse, la tutela delle generazioni future. Meno attenzione riceve una quarta dimensione: quella temporale, cioè la coerenza tra competenza e cassa.
Un bilancio può essere chiaro, affidabile e formalmente in equilibrio, e tuttavia fallire la propria funzione se le risorse che iscrive non si trasformano in moneta nei tempi in cui la spesa deve essere pagata. Una previsione di entrata che non si traduce in cassa è una promessa differita. E una promessa differita, in un servizio pubblico essenziale, si scarica su qualcuno: sui fornitori, sui lavoratori, sui cittadini, e infine sulla finanza pubblica stessa sotto forma di interessi.
Il bene pubblico non è soltanto il documento, ma la sua effettività. E l’effettività, in ultima istanza, si misura in cassa.
Il bilancio sanitario: dove il bene pubblico diventa prestazione
In nessun comparto la dimensione temporale è così decisiva come nella sanità. Il finanziamento del Servizio sanitario rappresenta la parte preponderante dei bilanci regionali e si traduce, quasi per intero, in spesa corrente non comprimibile nel breve periodo.
I pagamenti di un servizio sanitario regionale sono, alla fine, stipendi diretti e indiretti: il personale dipendente, i medici convenzionati, il personale delle strutture private accreditate, i fornitori di farmaci e dispositivi. Sono flussi mensili, rigidi, legati a obbligazioni contrattuali e a diritti costituzionalmente tutelati.
Il D.Lgs. 118/2011 ha costruito attorno a questa spesa un perimetro contabile rigoroso: la Gestione sanitaria accentrata, i conti di tesoreria dedicati, la separazione delle risorse sanitarie dal resto del bilancio regionale. È un presidio di trasparenza che ha dato buona prova. Ma ha una conseguenza che va riconosciuta: la cassa sanitaria dipende in misura determinante dai trasferimenti dello Stato e dai loro tempi, e la Regione ha margini limitati per compensarne i ritardi con risorse proprie.
In questo perimetro, la coerenza tra competenza e cassa non è un tema tecnico. È la condizione perché il diritto alla salute, iscritto in bilancio, diventi prestazione erogata e fattura pagata.
Il tema non riguarda la qualità dei conti. Regioni come la Puglia, con bilanci aziendali sottoposti a revisione esterna e un sistema contabile unico regionale, hanno conti affidabili e confrontabili. Le difficoltà che restano non dipendono da come si registra, ma dalle regole con cui le risorse arrivano.
Il nodo della cassa: un problema di sistema
Il problema della cassa sanitaria non è regionale. Nasce dall’incrocio di tre meccanismi nazionali che, presi singolarmente, hanno una loro logica, ma che sommati producono un fabbisogno di liquidità strutturale per tutti i servizi sanitari regionali.
Il riparto tardivo. Il criterio di riparto del Fondo sanitario è unico, ma ventuno sistemi regionali portano ventuno interessi diversi sui pesi. L’Intesa arriva spesso a esercizio inoltrato, talvolta a fine anno, e lo stesso accade per i riparti delle quote vincolate, che spesso vengono assegnate ed erogate dallo Stato solo negli ultimi mesi dell’esercizio. Le aziende programmano, assumono, acquistano senza conoscere con certezza le risorse dell’anno.
Le anticipazioni ancorate al passato. In assenza dell’Intesa dell’anno, le erogazioni per cassa (art. 2, comma 68, L. 191/2009) si commisurano al riparto del secondo anno precedente. In una fase in cui il Fondo cresce, per rinnovi contrattuali, inflazione e nuovi oneri, la distanza tra la cassa anticipata e la spesa effettiva si allarga ogni anno. Per una regione delle dimensioni della Puglia la differenza può arrivare, nel 2026, a circa 500 milioni di euro.
Le quote trattenute. Una parte del finanziamento di competenza viene erogata solo dopo la verifica degli adempimenti e dopo il saldo della quota indistinta; a questa si aggiungono le quote premiali, le quote vincolate, il saldo del payback. Le verifiche richiedono anni. Nel frattempo, le regioni anticipano con la propria cassa anche la spesa per investimenti finanziati da programmi nazionali ed europei.
L’effetto cumulato è un credito verso lo Stato che i bilanci rappresentano correttamente, ma che non paga stipendi né fatture. In Puglia, a novembre 2026, i crediti accertati da incassare superano il miliardo e mezzo (per quota indistinta degli anni precedenti, premialità, anticipazioni sugli investimenti, ecc.).
L’esperienza e la normale gestione “rotativa” dei fornitori indica che, fino a circa 800 milioni di crediti, il sistema riesce a pagare nei tempi di legge; oltre questa soglia diventa difficile.
I numeri sono pugliesi, ma la struttura è nazionale. Ogni regione ha la sua soglia e il suo stock di crediti; il meccanismo che li genera è lo stesso.
Il paradosso del blocco della cassa
L’ordinamento chiede agli enti del Servizio sanitario di pagare i fornitori entro 60 giorni. L’indicatore di tempestività dei pagamenti è monitorato, entra negli obiettivi dei direttori generali, è uno degli impegni assunti con il PNRR. È un obiettivo giusto: pagare in tempo significa rispettare le imprese, sostenere l’economia locale e ridurre il costo complessivo degli acquisti.
Lo stesso ordinamento, però, utilizza il blocco della cassa come strumento di garanzia: trattiene quote di finanziamento finché gli adempimenti non sono verificati, e anticipa le risorse sulla base di un riparto superato. Ne nasce un circuito che si autoalimenta:
- lo Stato, seguendo le norme, trattiene la cassa;
- le aziende, a parità di spesa, pagano oltre i termini;
- maturano interessi moratori, oggi pari al tasso BCE maggiorato di otto punti, e aumenta il ricorso all’anticipazione di tesoreria, anch’essa onerosa;
- gli interessi passivi entrano nel conto economico e peggiorano l’equilibrio;
- il peggioramento dell’equilibrio può rendere più difficile superare le verifiche, e quindi ottenere lo sblocco delle quote trattenute.
Il paradosso è evidente: si chiede il rispetto dei tempi di pagamento e si rende strutturalmente più difficile rispettarli. Si persegue l’equilibrio e si alimentano costi che lo erodono.
C’è poi un aspetto di finanza pubblica allargata. Il beneficio del blocco, in termini di fabbisogno dello Stato, è un differimento. Il costo, in termini di interessi pagati a soggetti privati, è definitivo e ricade comunque sul perimetro pubblico. Il saldo per la collettività è negativo.
Infine, il blocco della cassa è una sanzione mal indirizzata. Se un adempimento non è stato rispettato, la responsabilità è dell’amministrazione. Ma la mancanza di liquidità colpisce chi attende un pagamento: l’impresa fornitrice, la struttura accreditata, indirettamente il lavoratore. La sanzione manca il bersaglio e produce effetti su soggetti estranei all’inadempimento.
Non si tratta di rinunciare ai controlli. Si tratta di riconoscere che la cassa è lo strumento non più attuale per esercitarli.
Quattro proposte
Le proposte che seguono non aumentano il finanziamento di competenza del Servizio sanitario nazionale. Intervengono solo sul profilo temporale della cassa e della programmazione, cioè sulla quarta dimensione del bene pubblico. Le prime due riguardano le erogazioni, le altre due la certezza delle risorse.
• Anticipazioni sull’ultimo riparto. In attesa dell’Intesa dell’anno, le erogazioni per cassa dovrebbero essere commisurate all’ultimo riparto approvato, e non a quello del secondo anno precedente, con conguaglio una volta perfezionata l’Intesa. È un intervento di minima entità tecnica, ma riduce in modo significativo il divario tra cassa ricevuta e spesa sostenuta, soprattutto negli anni in cui il Fondo cresce.
• Sblocco delle quote trattenute e sanzioni diverse dalla cassa. Le quote condizionate alla verifica degli adempimenti, comprese quelle premiali, dovrebbero essere erogate a titolo di acconto entro un termine certo, ad esempio entro il 30 giugno dell’esercizio successivo, anche in misura parziale (come l’80 per cento), salvo conguaglio all’esito della verifica. L’esito negativo resterebbe pienamente sanzionato, ma con strumenti che colpiscono l’amministrazione inadempiente e non la liquidità del sistema.
• Intese triennali sulle quote vincolate storiche. Una parte rilevante del finanziamento vincolato riguarda linee ormai storiche, dagli obiettivi di Piano alle altre quote finalizzate ricorrenti, che si ripetono ogni anno con finalità e criteri sostanzialmente stabili, ma richiedono comunque un’Intesa annuale che arriva spesso a fine esercizio. Le regioni ricevono così gli obiettivi ad anno concluso e devono poi rendicontare attività che non è stato possibile programmare per tempo. Non è una critica alle amministrazioni centrali: le Intese si raggiungono tra Stato e Regioni, e il sistema pubblico nel suo complesso è appesantito da una burocrazia in larga parte indotta, che si genera e si scarica da un livello all’altro. Un’Intesa triennale consentirebbe di conoscere gli obiettivi prima dell’inizio dell’esercizio, di assegnarli tempestivamente alle aziende e di alleggerire gli adempimenti per tutti i livelli di governo.
• Anticipazione delle quote vincolate a inizio anno. Le quote vincolate finanziano obiettivi precisi, ma arrivano spesso a fine anno, costringendo le aziende ad anticipare la spesa con la propria cassa o a rinviarla, con il rischio di mancare gli obiettivi per cui le risorse sono stanziate. In analogia con lo schema delle anticipazioni di liquidità del D.L. 35/2013, una quota consistente delle somme vincolate, ad esempio il 90 per cento di quanto assegnato per le stesse finalità nell’esercizio precedente, potrebbe essere erogata entro il primo trimestre, salvo conguaglio al riparto definitivo e senza nuovi oneri per la finanza pubblica.
Quale componente del Coordinamento economico-finanziario delle Regioni, presenteremo queste proposte in quella sede [invero la proposta 1 viene presentata in questi giorni]: è lì che possono diventare una posizione condivisa del sistema regionale, da portare al confronto con lo Stato.
Conclusioni
Il dibattito sulla sanità pubblica si concentra, comprensibilmente, sul livello del finanziamento. È un tema decisivo, ma non è l’unico. A parità di risorse, le regole con cui la cassa arriva determinano quanto di quelle risorse si traduce in servizi e quanto si disperde in interessi, ritardi e tensioni con il sistema produttivo.
Le regioni che hanno investito su bilanci certificati e sistemi contabili omogenei hanno fatto la propria parte sul versante della trasparenza. Il passo successivo spetta alle regole di finanza pubblica: dare certezza pluriennale alle risorse vincolate e alleggerire gli adempimenti, allineare i tempi della cassa a quelli della spesa e separare il controllo sugli adempimenti dalla liquidità necessaria a pagare.
Se il bilancio è un bene pubblico, va custodito anche nella sua effettività. Einaudi chiedeva di conoscere per deliberare; oggi potremmo aggiungere che occorre anche poter pagare ciò che si è deliberato.
Benedetto Giovanni Pacifico
Responsabile della GSA e Dirigente Sezione Bilancio della Sanità della Regione Puglia
