La forza della divisione a soglie: la possibile soluzione nella presa in carico della doppia diagnosi

Gentile Direttore,
la doppia diagnosi rappresenta una delle sfide più complesse nell’ambito delle dipendenze patologiche. La coesistenza di un disturbo da uso di sostanze e di un disturbo psichiatrico rende spesso difficile individuare il contesto terapeutico più appropriato.

Nella pratica clinica è ancora frequente osservare come questi pazienti vengano indirizzati verso comunità a doppia diagnosi ed esclusi dalle comunità terapeutiche classiche con la motivazione della presenza della patologia psichiatrica. Il rischio è quello di creare un “effetto porta girevole”: il paziente viene ritenuto troppo complesso per la comunità e, allo stesso tempo, non sufficientemente acuto per un ricovero psichiatrico, rimanendo così privo di una reale continuità assistenziale, con il rischio che il paziente e la sua famiglia sperimentino lunghi tempi di attesa, frammentazione della presa in carico e discontinuità assistenziale, rimanendo intrappolati in un vero e proprio limbo organizzativo.

Il modello della divisione a soglie
Introdurre un sistema organizzativo fondato sulla divisione a soglie assistenziali, in cui il paziente non viene identificato con una singola struttura/servizio, ma viene accompagnato all’interno di un percorso modulabile in base al livello di autonomia, stabilità clinica e bisogni terapeutici.

Il principio è semplice ma profondamente innovativo: non è il paziente che deve adattarsi rigidamente al servizio, ma è il servizio che modifica il livello di intensità assistenziale in funzione dell’evoluzione clinica.

Questo approccio permette una notevole flessibilità nella gestione dei casi complessi e potrebbe rappresentare un modello organizzativo replicabile in differenti contesti territoriali e sanitari.

La doppia diagnosi non coincide con l’incompatibilità comunitaria
Uno degli errori più frequenti consiste nell’identificare automaticamente la doppia diagnosi con l’impossibilità di una presa in carico comunitaria.

L’esperienza clinica dimostra invece che molti pazienti con disturbi dell’umore, disturbi di personalità, disturbi d’ansia o disturbi psicotici stabilizzati possono beneficiare enormemente di un trattamento riabilitativo intensivo, e concluderlo con successo.

Ciò che realmente determina la possibilità di permanenza non è tanto l’etichetta diagnostica, quanto la presenza o meno di una fase acuta psichiatrica. Non è la diagnosi psichiatrica a rappresentare il

criterio discriminante, ma il livello di compenso clinico e la presenza o meno di condizioni di acuzie tali da richiedere un setting sanitario differente.
Quando l’acuzie è assente e il trattamento farmacologico è stabilizzato, anche pazienti con una significativa sofferenza psicopatologica possono essere efficacemente contenuti all’interno di un sistema riabilitativo organizzato.

Il valore della continuità terapeutica
Il modello a soglie offre un ulteriore vantaggio: evita le frequenti interruzioni terapeutiche e previene il drop-out. Il paziente viene accolto da subito, e questo è fondamentale per lo stesso, in quanto la presa in carico è per la persona e non per la diagnosi, poichè la percezione di essere accolto e accompagnato fin dall’ inizio rappresenta uno dei principali fattori che favoriscono l’alleanza terapeutica e l’aderenza al trattamento.

Il paziente può attraversare momenti di maggiore fragilità senza dover necessariamente uscire dal percorso. L’équipe è in grado di rimodulare il livello assistenziale mantenendo la continuità della relazione terapeutica.
Questa continuità costituisce uno dei principali fattori protettivi sia rispetto alle ricadute nell’uso di sostanze sia rispetto alle riacutizzazioni della sintomatologia psichiatrica.

Un’équipe multidisciplinare come fattore di protezione
La gestione della doppia diagnosi richiede competenze integrate.
Psichiatri, psicologi, educatori, infermieri, operatori delle dipendenze e assistenti sociali condividono la lettura clinica del caso e costruiscono un progetto terapeutico unico.
La presenza di professionalità differenti consente di leggere contemporaneamente gli aspetti biologici, psicologici, relazionali e sociali della persona, evitando interventi frammentati.

Superare lo stigma
La doppia diagnosi continua purtroppo a essere gravata da un importante stigma anche all’interno dei servizi.
L’etichetta di “paziente difficile” rischia di produrre esclusione proprio nei confronti di chi avrebbe maggior bisogno di percorsi strutturati.

L’esperienza di Villa Maraini, ad esempio, dimostra invece che, attraverso un’organizzazione flessibile, équipe formate e una corretta valutazione clinica, molti pazienti tradizionalmente considerati “non comunitari” possono trovare un contesto terapeutico efficace e sicuro.

Conclusioni
Più che chiedersi se una persona con doppia diagnosi sia compatibile con una comunità terapeutica classica, dovremmo domandarci se il nostro modello organizzativo sia sufficientemente flessibile da accoglierne la complessità.

L’esperienza di Villa Maraini suggerisce che la divisione a soglie assistenziali rappresenta una risposta concreta a questa sfida. In assenza di acuzie psichiatriche, anche pazienti con una doppia diagnosi possono essere contenuti, curati e accompagnati in un percorso riabilitativo efficace, senza essere esclusi a priori sulla base della loro diagnosi.

Forse il futuro dei servizi per le dipendenze non risiede tanto nella selezione dei pazienti, quanto nella capacità dei sistemi di adattarsi ai loro bisogni, garantendo continuità, integrazione e dignità terapeutica.

La vera sfida non è cambiare i pazienti, ma costruire organizzazioni capaci di adattarsi ai loro bisogni. Ogni modello organizzativo è il risultato delle persone che lo progettano, lo guidano e lo rendono vivo nella pratica clinica quotidiana. Quando un sistema riesce ad adattarsi alla complessità della persona, la doppia diagnosi smette di rappresentare un criterio di esclusione e diventa semplicemente una condizione clinica da trattare con competenza, continuità e umanità.

Roberto Marchetti
Psicologo clinico e del lavoro