L’importanza di essere referente (di AFT)

Gentile Direttore,
il confronto diretto che la nostra associazione intrattiene con l’aggregazione dei medici di base di quartiere ha progressivamente stimolato una riflessione sul ruolo del Referente di AFT (Aggregazione Funzionale Territoriale). È una figura che oggi appare come un antico “messaggio di aiuto in bottiglia” affidato al mare in dissonanza con i numerosi documenti ufficiali pregressi e recentissimi sempre più governamentali o regolatori sul ruolo dell’AFT e sui Referenti.

Nella sua formulazione originaria il sistema AFT/Referente si configurava come un meccanismo di riconoscimento della centralità dei territori e della loro autonomia pur in una cornice di convenzionamento con il SSN. Il Referente, a sua volta, veniva individuato formalmente dagli stessi medici dell’AFT e ratificato dall’Ausl.

La funzione dell’Referente era di tipo organizzativo/funzionale-professionale finalizzata ad omogenizzare la cultura operativa e l’integrazione multiprofessionale assistenziale (es.: con il servizio infermieristico territoriale). Non si ritrovano, nei documenti passati, ambiguità volte a configurare i mmg come personale dipendente.

Questo impianto concettuale si collega ad una visione di SSN unico ed unitario fondato su valori professionali comuni e su relazioni orizzontali in contrapposizione ad una regionalizzazione burocratica-gerarchica spinta (frammentata, generatrice di discriminazioni, disuguaglianze, conflitti di interessi, nepotismi, consociativismi…). Infatti, le cure primarie rappresentano un ambito privilegiato dove viene esercitata l’unità del SSN. Manipolare impropriamente il modello delle AFT/Referente (esigendo un’obbedienza formale) rischia di svuotare di senso quella responsabilità professionale e assistenziale che si crea, spontaneamente, all’interno della stessa AFT. L’“accountability” che ne deriva è rivolta, nelle AFT, più ai colleghi e alla comunità di riferimento piuttosto che a forme di controllo verticali/manageriali. Le AFT ed i loro Referenti possono così testimoniare valori centrali per i professionisti e per gli assistiti quali la continuità dell’assistenza (omogeneizzazione e integrazione) e la prossimità autentica.

Il Referente delle AFT si configura come un primus inter pares privo di funzioni gerarchiche e perfettamente coerente con il principio di autonomia professionale. La sua legittimazione deriva da una leadership contestuale radicata nel riconoscimento dei colleghi (indipendentemente da curriculum personale) che rende il Referente interlocutore clinico-assistenziale autorevole per le istituzioni. È in grado di promuovere processi decisionali condivisi, generati dal basso, che si distinguono nettamente da modelli di governo clinico “aziendali” basati su logiche economicistiche ed impositive. Infatti la convenzione pei i mmg non decreta una subordinazione ma è un contratto stipulato tra le parti.

L’impianto AFT e del suo referente viene introdotto per la prima volta nell’ACN del 2009. Successivamente la legge Balduzzi (2012) ne rafforza il ruolo considerando la struttura come sistema preparatorio all’integrazione multiprofessionale da compiersi nelle UCCP assimilate, allora, alle Case della Salute “grandi”. Le attuali Case della Comunità “hub” possono essere considerate una involuzione concettuale “al ribasso” di tali configurazioni (Innegabili sovrapposizioni tra Case della Comunità e Case della Salute, QdS 4 ottobre 2023).

La riforma regionale dell’E-R del 2016 (n.2128) ha decretato la revisione organizzativa delle “Case della Salute e della Comunità dei Professionisti” riproponendo il classico modello ospedaliero (a silos). La delibera, nettamente controriformista, ha trascinato anche le AFT e i loro Referenti in una logica prevalentemente ingegneristico-burocratica-verticistica. La dimensione associativa autonoma è stata quindi pesantemente indebolita. Di fatto è stato anche bloccato il programma di realizzazione di nuove Case della Salute “grandi” proprio nei territori più fragili che confidavano, da anni, in una struttura assistenziale di riferimento adeguata alla popolazione. Ora è chiaro che questi quartieri o territori non verranno mai risarciti del credito accumulato nemmeno dalle attuali CdC che partono già ampiamente depotenziate.

L’ACN del 2024 ribadisce, per l’AFT e i Referente, intenti di integrazione e di continuità dell’assistenza ma rinvia, ancora una volta, la loro qualificazione operativa agli accordi regionali dove, spesso, il gioco degli “accordismi” tendono a prevalere sulle potenzialità innovative. Vengono inseriti dispositivi di maggior controllo ormai obsoleti a fronte di una assistenza di base sempre più complessa. Il tentativo, nemmeno tanto celato, è ancora quello di ridefinire il Referente come figura di “middle management” aziendale. Questa deriva rischia di snaturare il suo ruolo sovraccaricandolo di funzioni di coordinamento (peculiarità della dipendenza) e di rendicontazioni (sovrapponibile alla sorveglianza) totalmente incompatibili con la natura di “delegato” dei colleghi dell’AFT.

Ribadire quindi la caratteristica distintiva del Referente di AFT come primus inter pares non rappresenta una posizione ideologica ma una scelta coerente con gli accordi siglati con liberi professionisti, con la loro autonomia, con il paradigma della complessità assistenziale, con il sistema della responsabilità condivisa, con l’innovazione generata dal basso, con il governo clinico integrato affidato alle AFT e con il continuo confronto formativo tra pari sostanzialmente alternativo al sistema ECM.

Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV