Medicalizzazione, appropriatezza e sostenibilità del Ssn

Gentile Direttore,

un tema centrale nel dibattito di politica sanitaria è quello di come creare le condizioni di sostenibilità del Ssn e del Ssr. Va detto però che di solito non avviene affrontando il tema della appropriatezza prescrittiva in una delle sue componenti principali, ovvero la medicalizzazione di tutti i bisogni di salute delle persone in una logica di espansione dell’offerta di prestazioni. Fragilità, solitudini, diseguaglianze che sono sicuramente, se non affrontate e risolte, proxy di patologie croniche e invalidanti, vengono viste come enormi opportunità di mercato per medicalizzare milioni di persone che ne soffrono. Tutto questo crea problemi di equità e di sostenibilità del SSN e dei SSR. Un approccio diverso è possibile?

La cornice teorica: medicalizzazione e mercificazione dei rapporti

L’analisi della medicalizzazione della società e della mercatizzazione delle relazioni trova radici profonde nel pensiero sociologico e filosofico del Novecento e dei primi anni Duemila. Autori come Ivan Illich, Zygmunt Bauman e, più recentemente, Byung-Chul Han hanno analizzato i meccanismi con cui il sistema economico e medico ha colonizzato la vita quotidiana, trasformando la sofferenza e la solitudine in beni di consumo.

• Ivan Illich sostiene che l’industrializzazione della medicina abbia sottratto alle persone la capacità di gestire autonomamente le sfide naturali della vita (la sofferenza, la solitudine, il lutto, la morte). Trasformando ogni vulnerabilità in una patologia che richiede un tecnico (il medico o il farmaco), la società crea una dipendenza dal mercato della cura, indebolendo le risposte comunitarie tradizionali.
• Zygmunt Bauman descrive come la decomposizione dei legami umani stabili abbia generato una solitudine strutturale. L’individuo, privato di reti di protezione sociali, cerca di placare l’angoscia dell’isolamento attraverso i consumi. Il mercato risponde mercificando le relazioni stesse (trasformate in “connessioni” usa e getta, facili da disconnettere), assicurandosi che la solitudine non venga mai risolta, ma costantemente alimentata per mantenere alti i consumi.
• Byung-Chul Han aggiorna queste teorie analizzando la nostra società neoliberista, definita “società della stanchezza“. Oggi il controllo non passa più attraverso costrizioni esterne, ma attraverso l’auto-obbligo alla prestazione e all’ottimizzazione di sé. L’individuo contemporaneo si percepisce come un “imprenditore di sé stesso“: quando fallisce o crolla sotto il peso dell’isolamento e della competizione, vive questo fallimento come una colpa personale, che si manifesta in depressione o burnout. Il mercato risponde offrendo soluzioni chimiche o digitali (app di mindfulness, coach di produttività, antidepressivi) per rendere il soggetto nuovamente “funzionante“, ignorando le cause sistemiche della sua solitudine.

Tabella 1 – Il punto di intersezione: la sintesi teorica (confronto diretto degli autori citati)

Dimensione	Medicalizzazione	Mercificazione
L’individuo è visto come…	Un paziente da curare o correggere	Un consumatore o una merce di scambio
La soluzione offerta è…	Un trattamento (farmaco, terapia standardizzata)	Un servizio a pagamento o una nuova esperienza
L’impatto sui rapporti è…	Delega della cura comunitaria agli esperti	Sostituzione dell’empatia con il valore utilitaristico

Fonte: elaborazione degli autori sui testi degli autori citati.

Questa cornice teorica orienta la lettura di quanto segue: non un catalogo di fenomeni slegati, ma le diverse facce di uno stesso meccanismo — l’esternalizzazione al mercato di ciò che un tempo era gestito da relazioni comunitarie e politiche.

Quando la fragilità diventa domanda di prestazioni

Quando le reti di supporto comunitario ed extra-familiare vengono meno, la solitudine e la vulnerabilità smettono di essere considerate condizioni umane da accogliere e diventano “sintomi” da curare, creando un terreno fertile per l’espansione dell’industria del benessere e della salute.

Questo rapporto tra vulnerabilità e logiche di mercato non è però riconducibile a un unico schema, né riguarda solo il settore privato for-profit. Anche molti Enti del Terzo Settore che operano in sanità, pur enfatizzando un ruolo sociale di moderatori di mercato, non sfuggono del tutto alle logiche di generare visite, indagini e consumi sanitari ulteriori dopo il primo accesso di un cittadino. È più utile distinguere due logiche di appropriatezza diverse: nel sistema pubblico, l’appropriatezza è spesso usata come strumento di contenimento dei costi; nel sistema privato — profit e non-profit — rischia invece di diventare strumento di induzione della domanda. È questa distinzione, più che una contrapposizione netta tra profitto e bisogno, a spiegare le distorsioni che seguono.

Un primo meccanismo è la riclassificazione dei problemi sociali come problemi individuali: etichettare la solitudine o il disagio economico come “depressione clinica” sposta la responsabilità dalla collettività al singolo. Il problema non è più la mancanza di welfare o di lavoro, ma un presunto squilibrio chimico nel cervello dell’individuo. Il caso della psichiatria e della psicoterapia è probabilmente l’esempio più doloroso di questo meccanismo, ma non l’unico: la stessa dinamica si osserva nella medicina estetica, nella diagnostica di screening privata e in altri ambiti in cui un bisogno sociale o esistenziale viene tradotto in prestazione sanitaria.

Chi non ha i mezzi economici per accedere al mercato della cura (psicoterapia privata, assistenza domiciliare di livello, cure specialistiche) rimane doppiamente marginalizzato: escluso dalla comunità e incapace di comprare il “rimedio”. A questo si aggiunge un effetto di lungo periodo: la delega della gestione delle emozioni e delle fragilità agli specialisti o ai farmaci riduce la capacità delle persone e delle comunità di sviluppare empatia, solidarietà e reti di mutuo aiuto spontanee, atrofizzando competenze relazionali che un tempo erano patrimonio comune.

Le forme del mercato delle fragilità

Il mercato risponde alla medicalizzazione creando una vasta offerta di beni e servizi progettati per colmare il vuoto relazionale ed emotivo, con un volume d’affari molto rilevante:

• L’industria farmaceutica: commercializzazione di psicofarmaci (antidepressivi, ansiolitici, sonniferi) per fasce di popolazione sempre più ampie, inclusi anziani isolati e giovani iper-connessi ma soli. Si tratta di prodotti spesso indispensabili, il cui uso è però esteso, in alcuni casi, a condizioni che avrebbero risposte non farmacologiche.
• La “loneliness economy”: nascita di servizi a pagamento per simulare la connessione umana — app di incontri con abbonamenti premium, servizi di affitto di amici o partner (fenomeno diffuso in Giappone ma in crescita globale), assistenti virtuali con intelligenza artificiale per fare compagnia.
• Il mercato del benessere e dell’autocura: integratori per l’umore, app di meditazione a pagamento, coaching motivazionale che scaricano interamente sull’individuo la responsabilità di “guarire” dalla propria solitudine.
• La silver economy orientata alla sorveglianza: per gli anziani fragili, dispositivi di monitoraggio remoto e robot da compagnia che, pur utili, spesso sostituiscono il contatto umano reale con una mediazione tecnologica.

Questa spirale tra disagio e profitto — più che un semplice circolo, un meccanismo che si autoalimenta e si amplifica nel tempo — produce effetti profondi sulla struttura sociale, non limitati a una sola fascia d’età.

Negli anziani, la solitudine abitativa e l’isolamento relazionale sono il terreno più studiato: qui la depoliticizzazione del malessere (definirlo “depressione” invece che effetto di reti sociali sfilacciate) sposta la responsabilità dalla società all’individuo. Ma un fenomeno analogo riguarda la popolazione in età lavorativa, dove il malessere nasce da cause diverse — ritmi di lavoro alienanti, precarietà, mancanza di spazi pubblici e comunitari — e viene ugualmente ricondotto a uno squilibrio chimico individuale invece che a condizioni strutturali. Sono due popolazioni e due dinamiche distinte, accomunate dallo stesso meccanismo di traduzione del disagio sociale in patologia individuale.

Questo meccanismo si traduce anche in disuguaglianza nell’accesso alla cura: chi ha risorse economiche può accedere a percorsi psicoterapeutici privati o a servizi di benessere di alto livello; chi non le ha si ritrova spesso confinato all’uso esclusivo e prolungato di farmaci coperti dal sistema sanitario. E in un iper-individualismo che il mercato alimenta e su cui prospera: più le persone sono sole, più consumano individualmente (consegne a domicilio, intrattenimento in streaming, acquisti compulsivi online).

Vale la pena ricordare, infine, che la medicalizzazione delle fragilità non riguarda solo la sfera psichiatrica e psicologica. La stessa logica attraversa la diagnostica per immagini di screening (spesso offerta privatamente senza reale indicazione clinica), la chirurgia estetica, l’odontoiatria e, come si vedrà più avanti, ampie aree della medicina somatica — dal colesterolo alla pressione arteriosa.

L’espansione dei confini diagnostici (disease mongering)

Il disease mongering (traducibile come “mercificazione o commercializzazione della malattia“) è un termine coniato dalla sociologia della salute e reso noto dal giornalismo d’inchiesta, in particolare da Ray Moynihan. Descrive la pratica di ampliare i confini diagnostici di una malattia, o di definirne di nuove, con l’effetto di espandere il mercato dei potenziali consumatori di farmaci, integratori e trattamenti sanitari. Il nucleo di questa strategia è racchiuso in una frase divenuta storica, attribuita a Henry Gadsden, allora direttore della Merck, che nel 1976 dichiarò alla rivista Fortune di voler vendere farmaci anche alle persone sane, per poter così vendere a chiunque.

Le strategie del disease mongering

• Trasformare processi naturali in patologie. Condizioni fisiologiche legate all’invecchiamento o alle fasi della vita vengono riclassificate come deficit medici che richiedono interventi terapeutici stabili: la calvizie maschile trasformata in problema medico, la menopausa trattata come sindrome da carenza ormonale permanente, l’invecchiamento cutaneo convertito in patologia dermatologica.
• Abbassare le soglie diagnostiche. Modificando i valori numerici oltre i quali una persona è considerata “malata” — spesso intervenendo su panel scientifici sponsorizzati dalle stesse aziende — milioni di individui sani diventano improvvisamente “pazienti”, legittimando la prescrizione preventiva di farmaci a vita.
• Medicalizzare i problemi personali, emotivi o sociali. Tratti caratteriali o risposte emotive standard vengono inquadrati come squilibri chimici cerebrali: la timidezza riclassificata come fobia sociale, la normale vivacità infantile come ADHD, il lutto o la tristezza transitoria come depressione clinica lieve.
• Presentare i fattori di rischio come malattie in sé. Si confonde il “rischio di sviluppare una patologia” con la patologia stessa: l’osteoporosi, naturale riduzione della densità ossea con l’età, viene percepita come malattia silenziosa da trattare precocemente anche in assenza di fragilità accertata.
• Amplificare le stime di diffusione. Le campagne informative tendono a sovrastimare la diffusione di un disturbo, facendo sentire il problema come un’epidemia sociale — attraverso studi con criteri di inclusione così ampi da far risultare affetta una quota enorme della popolazione.

I canali di diffusione

Poiché in Europa la pubblicità diretta al pubblico dei farmaci da prescrizione è vietata, le aziende utilizzano canali indiretti: campagne di “disease awareness” che non nominano il farmaco ma invitano a “parlarne con il medico”; il finanziamento di associazioni di pazienti, spesso in buona fede ma esposte a pressioni indirette sulla politica sanitaria; la sponsorizzazione di congressi ed Educazione Continua in Medicina (ECM), dove opinion leader presentano criteri diagnostici allargati.

Il valore economico del fenomeno

Quanto costa, in termini di risorse mal spese, questo circuito di medicalizzazione? Le stime più recenti e verificabili restituiscono un ordine di grandezza comunque rilevante.

Negli Stati Uniti, lo studio di riferimento è quello di Shrank, Rogstad e Parekh, pubblicato su JAMA nel 2019 (“Waste in the US Health Care System”), che stima lo spreco annuo tra 760 e 935 miliardi di dollari — circa il 25% della spesa sanitaria totale — con un potenziale di risparmio tra 191 e 286 miliardi attraverso interventi mirati sulle sei categorie di spreco individuate.

In Italia, il riferimento più solido è il 4° Rapporto GIMBE sulla sostenibilità del SSN, che scompone lo spreco in sei categorie: sovra-utilizzo di prestazioni inappropriate (6,45 miliardi), frodi e abusi (4,73 miliardi), acquisti a costi eccessivi (2,15 miliardi), sotto-utilizzo di prestazioni appropriate (3,22 miliardi), inefficienze amministrative (2,36 miliardi), scarso coordinamento dell’assistenza (2,58 miliardi) — un totale di circa 21,5 miliardi di sprechi diretti, con un potenziale di recupero complessivo stimato intorno ai 36 miliardi attraverso interventi strutturali e un piano nazionale dedicato.

Per inquadrare correttamente il fenomeno va ricordato il peso economico del settore: il valore del mercato farmaceutico in Europa rappresenta circa il 23,7% del mercato mondiale, con una stima di oltre 349 miliardi di euro per i soli farmaci con obbligo di prescrizione. Il settore è molto forte nelle esportazioni, con un attivo commerciale dell’Unione Europea salito a circa 221 miliardi di euro. L’industria investe ogni anno decine di miliardi di euro in ricerca per trovare nuove cure, sebbene la produzione di molti principi attivi si sia spostata in gran parte in Asia (Cina e India per il 60-80%). L’innovazione farmaceutica ha prodotto benefici enormi per la salute; la questione qui discussa riguarda i confini entro cui il suo uso è appropriato.

Come cornice comparativa, l’OCSE stima che circa il 20% della spesa sanitaria dei paesi membri apporti un contributo minimo o nullo al miglioramento della salute delle persone, e che una riduzione della spesa a basso valore potrebbe generare risparmi fino a 1,2 punti percentuali di PIL.

Tabella 2 – I trend di mercato principali

Area terapeutica	Caratteristiche del mercato	Trend di sviluppo
Oncologia	Il segmento a più alto valore economico e investimenti in R&S.	Farmaci biologici mirati e immunoterapia personalizzata
Malattie rare	Mercati di nicchia ma ad altissima redditività per singolo paziente.	Incentivi regolatori e tutele brevettate estese.
Malattie croniche	Volumi di vendita massivi e costanti (es. diabete, ipertensione).	Integrazione con app di monitoraggio e digital health.

Fonte: elaborazione degli autori sui testi degli autori citati.

Da una prima lettura, pur non essendo un dato di cui rallegrarsi, l’Italia si colloca in una posizione relativamente meno critica rispetto agli Stati Uniti in termini di quota di spesa sprecata — ma il confronto va letto con cautela, perché le due economie sanitarie hanno strutture di finanziamento e di mercato molto diverse.

Conclusioni: la prevenzione quaternaria come una risposta possibile

Una prima risposta possibile a questo circuito è la prevenzione quaternaria: l’insieme delle attività sanitarie che identificano un paziente a rischio di sovra-medicalizzazione, lo proteggono da interventi medici inutili o invasivi e gli suggeriscono alternative eticamente e clinicamente accettabili. Il concetto è stato introdotto nel 1986 dal medico di famiglia belga Marc Jamoulle, che lo colloca in un quadro a quattro quadranti insieme alle altre forme di prevenzione: a differenza di quelle primaria, secondaria e terziaria — tutte orientate a contrastare la malattia — la prevenzione quaternaria pone un freno agli eccessi della medicina stessa, intervenendo quando il rischio maggiore per il paziente non è la malattia ma il trattamento.

Nella pratica clinica quotidiana si traduce in strategie precise:

• La de-prescrizione (deprescribing): riduzione o sospensione pianificata dei farmaci quando i potenziali danni superano i benefici — fondamentale negli anziani poli-terapeutici, spesso vittime di prescrizioni a cascata.
• L’attesa vigilante (watchful waiting): monitoraggio dei sintomi nel tempo senza intervenire subito, per condizioni auto-limitanti o a lenta progressione.
• La rivalutazione degli screening di massa: riconoscere che non tutti gli esami di screening sono benefici per chiunque, evitando interventi pesanti su persone che non ne trarrebbero comunque vantaggio.
• La lotta alla sovradiagnosi (overdiagnosis): evitare di trattare come emergenze mediche anomalie che non avrebbero mai causato sintomi o la morte del paziente.

Queste pratiche non nascono isolate: movimenti come Slow Medicine in Italia (una medicina “sobria, rispettosa e giusta”) e il progetto internazionale Choosing Wisely, in cui le società scientifiche compilano liste di esami o procedure comunemente prescritti ma privi di reale beneficio, le hanno strutturate a livello di sistema.

La prevenzione quaternaria incontra però resistenze concrete: la pressione dei pazienti, abituati a pensare che “più medicina equivalga a più salute”; la medicina difensiva, che spinge i medici a prescrivere esami superflui per tutelarsi legalmente; la pressione commerciale e gli incentivi legati al volume di prestazioni descritti nei paragrafi precedenti.

Accanto alla leva clinica, resta una leva sociale: coinvolgere nei percorsi di prevenzione e cura le comunità con i loro potenziali, il volontariato in tutte le sue forme e le famiglie — restituendo a livello comunitario parte di ciò che il mercato ha assorbito.

Quanto vale, in termini economici, investire in questa direzione? Secondo l’analisi di Deloitte The shift to prevention: Realising the socio-economic potential (2024), basata sulla revisione di un centinaio di studi, il Regno Unito potrebbe ottenere fino a 8 sterline di ritorno socio-economico per ogni sterlina investita in prevenzione sanitaria. Si tratta di una stima riferita al contesto britannico e basata su ipotesi di modello, ma l’ordine di grandezza giustifica una riflessione seria sulla direzione degli investimenti.

Giorgio Banchieri,

Segretario Nazionale ASIQUAS, Docente DiSSE, Università “Sapienza”, Roma

Andrea Vannucci,

Direttore Sanitario Fondazione Italiana Leniterapia – FILE, Firenze