Medicina, etica ed organizzazione: “La presa in scarico”

Gentile Direttore,
qualche anno fa in bellissimo articolo del New England Journal of Medicine 17 agosto 2011 “The doctors dilemma: Whats the “appropriate care” si sottolineava giustamente, la maggior parte dei pazienti desidera avere cure adeguate. La maggior parte dei medici desidera praticare la pratica in modo scientifico ed etico, ma con la trasformazione di un servizio professionale in un settore tecnologicamente complesso diventa sempre più difficile sapere cosa sia etico.
Oggi tutto il dibattito che si sta affrontando, anche con interventi su questo giornale, sui PS e medicina d’Urgenza, trascura due aspetti importanti, uno della cura dei pazienti il secondo della professione Medica.

Il primo aspetto che il paziente va ricoverato nel setting assistenziale corretto, per questo come dimostra tutta la letteratura scientifica il setting inadeguato o boarding correla con un aumento della mortalità, dati di medicina basata su evidenze. Il secondo aspetto e quello che dovrebbe essere il paziente al centro, è pura retorica, come riportato sempre sul New England, pare che del paziente non gliene freghi niente a nessuno.

Dunque la presa in scarico, se analizzate i ricoveri dei vostri reparti di area medica, constaterete quante consulenze, con scritto non di pertinenza anche in presenza di una chiara patologia, solo perché è difficile da gestire è complesso e polipatologico spesso non si fa una graduazione di priorità, e qui si perde il “core” della nostra professione e della nostra etica professionale.

Sta passando l’idea, di centrare tutta l’attenzione sui PS, invece di affrontare i problemi in una visione olistica, problemi del territorio, Case di comunità ed Ospedale di Comunità presidi territoriali che dovrebbero funzionare 24/24 ore, visti il numero di medici del PS e di urgenza che non ci sono e non ci saranno per i prossimi anni.

Il problema credo non sia il “boarding” cioè la necessità di spostare il paziente dal PS in una tempistica oraria, senza rispettare il setting assistenziale corretto, dove capita capita la cosiddetta “La presa in scarico”. Il paziente occupa un letto senza il personale medico ed infermieristico adeguato alle sue esigenze di patologia e complessità clinica ed assistenziale.

Questo contrasta con la scienza, con l’organizzazione virtuosa, e con la buona pratica clinica ed aumenta la mortalità.

Tra l’altro, nessuno analizza come dicevo prima, in una visione globale la situazione del PS che è così, ed i malati rimarranno ad aspettare il posto letto anche quando il territorio funzionerà, perché’ in questi anni, sono stati falcidiati i letti di degenza per acuti.

I dati Ocse 2023 che qui riporto parlano da soli:

Come è chiaro dal grafico, il numero dei posti letto in Italia sono 3.1/1000 abitanti, la media europea è di 4.3/1000 abitanti, come vedete in Germania 7,9/1000 abitanti, in Giappone 12.8/1000 abitanti, forse non sarà un caso che in Giappone l’età media della popolazione è la più alta al mondo.

A questo si accompagna, come riportato in una recente ricerca della Medicina Interna in Lombardia, il 22% dei pazienti ricoverati sono bed blockers. Questi pazienti che non vuole nessuno, rimangono nei posti di medicina Interna, per problemi spesso sociali/clinici che non dovrebbero stare in Ospedale per acuti, pertanto ulteriore riduzione della disponibilità dei letti per i PS. Se non ci sono i letti adeguati al territorio, alla tipologia di ospedale Hub e Spoke, diventa impossibile risolvere il problema del PS, anche quando il territorio funzionerà.

Credo, se vogliamo salvare davvero il nostro Ssn, bisogna avere una visione olistica dei problemi e non fermarci alla presa in scarico del PS.

Cito qualche riflessione di grandi medici sulla difficoltà, che oggi incontriamo nel discutere queste problematiche nelle sedi Istituzionali e delle possibilità di parlare di questi argomenti che sono il futuro per i pazienti e per la professione medica.

“…Troppe volte ho accompagnato mia madre in ospedale in PS e visto troppe cose che non andavano bene o che potevano essere migliorate.

Troppe volte ho pensato di scrivere di tutto quello che si sarebbe potuto fare per migliorare e troppe volte ho iniziato a farlo su una sedia di una sala d’attesa… Troppe volte ho pensato a come sia difficile scrivere quando si è medici…o quando si è stati Chief Editor del British Medical Journal e non si dovrebbe avere nulla da perdere…”R.Smith, BMJ.

Questo fatto rende sovente la vita difficile sia a me che alle persone che mi stanno vicine.

“Mi chiamo Eberhard Isak Borg ed ho settantotto anni. Domani nella cattedrale di Lund si celebrerà il mio giubileo professionale, mi premiano”. Ho pensato molto ma se mi chiedono cosa deve saper fare un medico ho pensato di rispondere “Un medico deve saper chiedere perdono” Ingmar Bergman, Il posto delle fragole,1958.

Sono sicuro, che eticamente qualche volta dobbiamo chiedere perdono, ma penso che ci siano dei limiti ed una mancanza di visione dei problemi, la sensazione che si voglia smantellare il SSN, allora pensiamoci ad utilizzare bene i soldi del PNRR, per fare programmazione vera di Ospedali, letti, mission, medici ed infermieri, non utilizziamo la sanità per eleggere i sindaci. I soldi in sanità, che non è di destra né di sinistra, servono per curare i pazienti, che è e rimane un grande servizio di civiltà del nostro paese. Noi abbiamo bisogno di sensibilità Istituzionale e certezze, per curare tutti: ricchi e poveri, di qualsiasi razza, credo, religione, sia magistrati che delinquenti, questa è la civiltà che porta benessere, così siamo cresciuti questa la nostra formazione ed etica medica, il paziente prima di ogni cosa.

Antonino Mazzone
Direttore Dipartimento Medico ASST ovest Milanese