Nota Aifa 99 sulla Bpco va rivista. Nell′attuale stesura arreca danni ai malati e crea problemi ai medici

Gentile Direttore,
la recente nota AIFA 99 sulla BPCO sta creando notevoli difficoltà sia a milioni di malati affetti da questa patologia, sia ai Medici di medicina generale che devono verificare la prescrivibilità dei farmaci facendo riferimento ad un unico criterio richiesto che è quello spirometrico.

Come Associazione abbiamo sempre sottolineato  l’importanza dell’esecuzione della spirometria , soprattutto per evidenziare una patologia sotto diagnosticata, sottostimata e che, se precocemente individuata, riesce ad intercettare i rapidi declinatori.

A questo proposito abbiamo anche realizzato un video  pubblicato in chiaro sul canale Youtube dell’Associazione, con l’attrice Sig.ra Pier Paola Bucchi con la regia di Federico Riva per invitare soprattutto i fumatori a sottoporsi ad un esame relativamente semplice e non invasivo.

Fatte questa doverosa premessa non riteniamo però che la gestione della terapia della BPCO si debba ridurre al rispetto di un solo criterio, il rapporto FEV1/FVC, non considerando quindi i quadri restrittivi, la compromissione delle piccole vie aeree , ma soprattutto escludendo dal giudizio medico la clinica, le riacutizzazioni, il grado di dispnea, l’esposizione , i quadri radiologici, tutte considerazioni che sono ben espresse nelle “raccomandazioni” (non più chiamate linee guida) delle GOLD cui la nota fa riferimento.

Inoltre se la spirometria fatta a suo tempo risultava poco al di sotto del limite e il paziente è stato correttamente avviato alla terapia con il broncodilatatore potrebbe oggi, proprio grazie alla terapia, non risultare al di sotto del limite soglia (molto discutibile sotto il profilo fisiopatologico) di FEV1/FVC 0,7, ma ciò non significa che si debba negare al paziente la terapia grazie  alla quale sta meglio. 

Segnalo inoltre che molti degli autori delle raccomandazioni  GOLD hanno effettuato studi che dimostrano che non ci si può basare su un solo criterio (spirometria) ma che questo va integrato con un approccio integrato utilizzando l’esposizione ambientale, i sintomi clinici, l’imaging TC oltre ai i criteri spirometrici.

Nello studio COPDGene® 2019:  condotto per 5 anni  su oltre 8000 pazienti fumatori  si dimostra che una parte sostanziale dei fumatori con sintomi respiratori e anomalie di imaging non manifesta ostruzione spirometrica come definita dai valori normali della popolazione.

Questi individui sono a rischio significativo di morte e di progressione della malattia ostruttiva mentre  i criteri spirometrici da soli non sono sufficienti per caratterizzare il carico di malattia correlato al fumo, per cui si propone una  ridefinizione  dei criteri diagnostici per la BPCO riconoscendo lo spettro della malattia, compresa l’esposizione, i sintomi, i risultati spirometrici e la valutazione basata su immagini delle anomalie strutturali.

Questi criteri ampliati offrono il potenziale per stimolare interventi sia attuali che futuri che potrebbero rallentare o arrestare la progressione della malattia nei pazienti,  prima che si sviluppino disabilità o cambiamenti strutturali irreversibili del polmone. 

Altra criticità di questo provvedimento è rappresentata dai tempi stabiliti  per l’esecuzione dell’esame che , anche se apparentemente lunghi, vanno considerati in una contingenza pandemica che vede da anni ridotte le prestazioni ambulatoriali per cui, oltre a non poter  praticamente far conto su precedenti esami come stabilito dalla nota, stanno creano ulteriore ansia e difficoltà all’utenza per i tempi di attesa.

A questo va aggiunta la confusione con cui sono stati indicati i professionisti che sono autorizzati ad eseguire le spirometrie, in una prima stesura della nota  internisti del SSN, pneumologi (quest’ultimi anche negli studi privati secondo una sentenza del TAR Lazio) e medici di medicina generale, senza che venga richiesta una attestazione di competenza.

Successivamente sono stai indicati i medici del sistema sanitario purchè dotati di apparecchiature idonee, ma senza far riferimento a specifica competenza. Non c’è nessuna indicazione su quanti non sono in grado di eseguire gli esami per una condizione di gravità tale per cui non possono allontanarsi dal proprio domicilio o non riescono ad eseguire i test richiesti. Su questi pazienti non viene fornita nessuna indicazione o deroga e dovrebbero quindi essere esclusi da qualsiasi terapia.

Questa pubblicazione della nota 99 sulla Gazzetta Ufficiale ed i successivi chiarimenti, in realtà ha le caratteristiche di un “protocollo” con  uno schema di azione predefinito , una rigida sequenza di comportamenti, come avviene nel caso della sperimentazione di farmaci o nel campo della ricerca e non di Linea Guida, cioè  “raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere medici e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche” .secondo quanto definito dall’Institute of Medicine nel 1992.

Le linee guida quindi non possono sostituire il giudizio clinico, dal momento che non riescono ad essere talmente specifiche da poter essere applicate a qualsivoglia situazione clinica: la discrezione clinica rimane pertanto di fondamentale importanza nella loro applicazione. Si tratta di indirizzi, “raccomandazioni” che aiutano i curanti a prendere decisioni sulla scorta della conoscenza circostanziata dei propri assistiti.

Ritengo quindi necessario un chiarimento che, pur nell’esigenza di individuare un criterio  diagnostico, tenga conto della complessità della patologia tuttora sottodiagnosticata e che prenda in considerazione quell’aerea grigia, quella situazione preclinica, come riconosciuta ad altre malattie come ad esempio il diabete, in modo da poter attuare rapidi trattamenti terapeutici.

Salvatore D’Antonio
Presidente Associazione Italiana Pazienti BPCO