Pnrr, cosa si dovrebbe fare per non farlo fallire

Gentile Direttore,
l’attuale fase congiunturale mette in discussione la ristrutturazione della sanità territoriale della Missione 6 C1 del PNRR. Le incognite politiche, economiche, finanziarie ed organizzative abbondano e le perturbazioni geopolitiche belliche potrebbero innescare circoli viziosi fino a depotenziare una svolta da tutti auspicata, ma non scontata per l’emergenza di un “wicked problem, ovvero le criticità più profonde e rilevanti”, per usare il gergo degli studiosi della SDA Bocconi.

Per il successo della riforma si dovranno superare numerosi ostacoli a partire dal popolamento professionale delle Case e degli Ospedali di Comunità (CdC e OdC) che gli attuali vincoli normativi e finanziari mettono in forse assieme alle difficoltà di formazione e reclutamento di operatori in grado di tener testa ai compiti previsti dal Piano, dal contenimento dei codici bianchi alla presa in carico della cronicità, dall’assistenza domiciliare alla telemedicina, dal funzionamento degli OdC alla continuità assistenziale nelle CdC.

L’aumento di 1/3 dei costi previsti nel 2021, per via dell’inflazione e dei rincari di materie prime ed energia, mette in discussione la possibilità di realizzare tutte le due strutture portanti del PNRR, vale a dire CdC e OdC. Da qui la necessità di rivedere alcuni parametri per adeguare il piano al nuovo scenario macroeconomico e non deludere le (iper)aspettative sociali indotte dai reiterati annunci.

Le ipotesi sul tavolo sono svariate:

• le regioni potrebbero farsi carico dell’aumento dei costi con risorse proprie, soluzione poco probabile visto il sottofinanziamento lamentato dai governatori;
• l’UE potrebbe erogare fondi aggiuntivi o prolungare il Piano oltre il 2026, riconoscendo lo “stato di necessità” per la contingenza economico-finanziaria, ma il consenso sui tempi e modi del rifinanziamento non è scontato;
• si potrebbero rivedere i parametri di CdC, OdC ed assistenza domiciliare e incrementate le sinergie tra le strutture, per contenere i costi di edificazione e gestione, integrando in un unico complesso alcune funzioni, come si augura Agenas nel suo recente documento sugli OdC;
• infine i finanziamenti deliberati per un capitolo potrebbero essere spostati su altri oppure, ancora, potrebbe essere diversificata la ripartizione dei fondi tra le regioni in base alle condizioni delle reti esistenti.

La soluzione più probabile è un mix di queste ipotesi, in relazione alle situazioni locali, assai diversificate: secondo l’’indagine promossa dalla Camera nel 2020 7 regioni non erano dotate di case della salute – vale a dire Lombardia Valle d’Aosta, Bolzano, Trentino, Friuli, Puglia e Campania – mentre al polo opposto con oltre 50 strutture funzionanti vi erano Piemonte, Veneto, Toscana, Sicilia ed Emilia Romagna.

Quest’ultima regione è in testa alla classifica con 130 Case di tre modelli che compongono la trama di una capillare rete Hub & Spoke, soluzione razionale ma ignorata dal PNRR per prevede soslo CdC Hub da 45mila abitanti. La situazione è evoluta rispetto al 2020 ma comunque si può immaginare come sarebbe oggi la sanità territoriale se tutte le regioni avessero imitato l’esempio virtuoso dell’Emilia Romagna. Per numero di OdC spiccano Veneto, Emilia Romagna, Lombardia e Marche mentre Abruzzo, Piemonte, Molise, Liguria e Campania ne hanno attivati meno di 10 e ben 12 regioni ne sono prive.

In territori disomogenei per condizioni socioeconomiche ed orografiche la distribuzione a pioggia di risorse standard non appare la più razionale per compensare le attuali differenze di offerta e riallineare così i SSR. Ad esmpio, qual è la ratio dei finanziamenti per realizzare 95 CdC in Emilia Romagna quando sono già in funzione ben 130 case della salute, buona parte delle quali assimilabili agli Hub del PNRR? Idem per il Veneto riguardo agli OdC. Sarebbe logico distribuire le risorse in modo differenziato per allineare le regioni in ritardo rispetto a quelle più avanzate, ma una soluzione simile solleverebbe le prevedibili barricate delle une contro le altre.

Il wicked problem della Missione 6C1 è emerso con il passaggio dalla prima alla seconda versione del PNRR, a causa dello spostamento di 2 miliardi di € dalle CdC all’assistenza domiciliare, che ha comportato il dimezzamento del numero di strutture e la rinuncia ad un’appropriata rete Hub&Spoke. Una parte di quei fondi potrebbero “tornare indietro” per rafforzare il piano e diversificare la rete delle CdC, rispetto all’unico modello adottato nel 2021 e messo in dubbio dagli eventi del 2022.

Anche perché gli operatori sociosanitari in servizio da qui al 2026 difficilmente potranno assicurare l’estensione dell’assistenza domiciliare al 10% degli ultra 65enni e nel contempo garantire la piena funzionalità di CdC, OdC e COT. Insomma si impongono difficili priorità.

Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG – Brescia