Gentile Direttore,
i documenti in argomento, indirizzano in prima applicazione, la riforma del Sistema Socio-Sanitario Regionale, le funzionalità, i modelli organizzativi e di servizio, le necessità di professionalità, verso per lo sviluppo delle Case della Comunità (CdC), Ospedali di Comunità (OdC), Centrali Operative Territoriali (COT), IFeC (infermiere di famiglia e comunità), Assistenza Domiciliare Integrata (ADI).
Il PNRR ha inoltre fissato l’obiettivo di assistere a casa almeno il 10% degli over 65, portando l’assistenza domiciliare ai livelli dei principali Paesi europei. Un ulteriore strumento di potenziamento delle cure domiciliari è stato sancito dall’Intesa raggiunta in Conferenza Stato Regioni lo scorso 4 agosto che ha definito precisi requisiti strutturali e organizzativi per l’accreditamento degli erogatori pubblici e privati di ADI con lo scopo di uniformare a livello nazionale le prestazioni domiciliari e innalzare il livello qualitativo.
La ASL di Teramo è stata precursore di questa evoluzione, con il consolidamento del modello organizzativo ADI strutturato nei Distretti Socio Sanitari che assumono un ruolo sempre più strategico di gestione e coordinamento organizzativo e funzionale della rete dei servizi territoriali con Governance del Dipartimento Territoriale ASL. L’assistenza viene erogata dal personale di cooperative con servizio esternalizzato. Le richieste che arrivano dal territorio all’UVM, si stabilisce un PAI a specifica complessità assistenziale, prendendo in carico il paziente e la famiglia/cargiver. Il Direttore Generale Di Giosia evidenzia – come su questo modello negli anni sono stati formati gruppi di professionisti multiprofessionali e multidisciplinari dell’area socio-sanitaria che hanno elaborato progetti finalizzati a potenziare le dimissioni protette con la presa in carico del paziente dall’ospedale al territorio, riducendo drasticamente gli accessi inappropriati in Pronto Soccorso, favorendo la gestione a domicilio di pazienti affetti da patologie croniche e dell’area della fragilità.
Nel 2017 la ASL ha Deliberato il Progetto “Fragilita’ – Cronicita’ – Accompagnamento” Percorso Multidisciplinare di Presa in Carico con Infermiere Case Manager Responsabile Percorso Clinico-Assistenziale, Mmg – Specialistica e quindi l’attivazione del Nucleo Operativo di Controllo Assistenziale Territoriale NOCAT con funzioni di Pianificazione Monitoraggio e Controllo delle attività e degli indicatori di performance di assistenza domiciliare integrata fornita dagli erogatori.
Nel 2018 la ASL ha Deliberato l’Istituzione del “Nucleo Assistenziale Integrazione Ospedale Territorio” (NAIOT) ed approvazione procedura per la dimissione protetta (il Modello organizzativo nel 2022 ha consentito la dimissione protetta dai 4 Presidi Ospedalieri in ADI ad un numero di oltre 1.800 pazienti).
Nel 2022 la ASL ha Deliberato il Progetto Regionale di Sperimentazione di Strutture di Prossimità denominato “La presa in carico della fragilità sul territorio: i percorsi integrati di continuità assistenziale nella rete dei servizi sociali e sanitari”. La Regione Abruzzo è risultata, nel settembre dello scorso anno, vincitrice di un bando del Ministero della Salute per lo sviluppo di progetti regionali volti alla sperimentazione di strutture di prossimità, ricevendo a tale scopo un finanziamento pari a circa 1.100.000,00 € per due annualità. La Asl di Teramo è stata scelta dalla Regione Abruzzo quale soggetto in grado di realizzare il progetto di ricerca, data la virtuosa esperienza pluriennale nella gestione delle dimissioni protette con il modello organizzativo NAIOT. In tale territorio quindi si sta conducendo la sperimentazione che prevede la realizzazione di un’Agenzia dedicata a garantire la continuità dei percorsi assistenziali tra ospedale e territorio, nonché l’integrazione sociosanitaria. L’acronimo scelto è stato quello di AgICOT: Agenzia di Integrazione e Continuità Ospedale-Territorio.
L’implementazione della Rete con gli sviluppi della piattaforma digitale territoriale regionale, strumenti di telemedicina, telemonitoraggio e teleriabilitazione rappresentano le direttrici della prossima riorganizzazione del modello di presa in carico della cronicità e fragilità, andando a comporre un quadro organico e armonico di evoluzione del SSSR con gli obiettivi riconosciuti nel piano di formazione annuale:
1. supportare i professionisti nell’implementazione del Nuovo Sistema di Garanzia per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria NSG entrato in vigore il 1° GENNAIO 2020;
2. consolidare le nuove strutture CdC, OdC e COT;
3. favorire il miglioramento della performance aziendale come utili strumenti per il governo del sistema;
4. implementare soluzioni organizzative e nuovi modelli di assistenza territoriale con Linee Guida, Procedure e Protocolli.
La rete descritta dei modelli organizzativi di presa in carico dei pazienti nelle cure domiciliari (con lo specifico focus sull’elevata complessità), hanno consentito di reggere l’urto della pandemia da COVID-19 anche grazie alla messa a sistema del modello ADI di cure domiciliari strutturato, organizzato e capillare, che negli anni ha registrato un trend in crescita di pazienti trattati. Difatti nel 2022 i pazienti trattati in Assistenza Domiciliare Integrata nella ASL di Teramo sono stati pari a N. 4.165 di cui N. 3.227 anziani e N. 524 malati terminali.
Dr. Giovanni Muttillo
Dirigente Professioni Sanitarie ASL TE
