Gentile Direttore,
il ricco e articolato dibattito sul PS ospitato dal QS, epifenomeno di criticità che vanno ben oltre l’accesso, mi induce ad alcune considerazioni di natura sistemica. Dall’ultima decade del secolo scorso il PS è stato protagonista di una radicale metamorfosi organizzativa: sulla spinta della transizione dall’acuzie infettiva alla cronicità degenerativa il PS è evoluto da luogo di prima assistenza/soccorso in struttura d’offerta diagnostico-terapeutica per fronteggiare l’afflusso di pazienti polipatologici fragili, problema aggravato dalla riduzione dei posti letto rivolti a questo target assistenziale: come hanno evidenziato Savioli e colleghi in una imponente ricerca del 2023 le pratiche dell’emergenza sanitaria sono passate da ‘ricoverare per curare’ a ‘curare per ammettere’. Come noto il blocco del flusso verso i reparti ospedalieri si ripercuote a ritroso sulla filiera a monte, con un impatto destabilizzante in caso di iper afflusso più o meno appropriato. Il cosiddetto boarding ha due effetti: da un lato una rigida selezione per l’ammissione al nosocomio con lunghe permanenze in PS e, dall’altro, la necessità di gestire i casi non meritevoli di ricovero e i cosiddetti codici minori bianco/verdi.
In pratica il PS è “vittima” della sua stessa efficienza/efficacia, che ha innescato un doppio circolo vizioso sistemico: da un lato l’aumento gli accertamenti diagnostici per valutare i casi non urgenti o quelli minori induce ulteriore domanda, attratta in PS dalle prestazioni eseguite prontamente e senza costi. Dall’altro più accedono soggetti con sintomi sfumati, atipici o iniziali più aumentano i tempi di attesa necessari per eseguire indagini e consulenze al fine di ridurre l’incertezza e minimizzare il rischio di sottovalutare l’esordio di insidiose patologie tempo dipendenti, che affluiscono a causa dei lunghi tempi d’attesa per esami e visite sul territorio.
Difficile dire se a suo tempo i decisori pubblici fossero consapevoli dei potenziali effetti collaterali sul PS delle dinamiche sistemiche innescate dalla riduzione dei posti letto, dalla chiusura dei piccoli nosocomi e di postazioni di PS. Il doppio loop a feed-back positivo si automantiene e difficilmente si spezzerà potenziando ulteriormente l’offerta tecnologica e specialistica in PS; anzi una maggiore efficienza dell’emergenza sanitaria potrebbe paradossalmente incrementarne l’afflusso di codici minori, che vedono il PS come ultima spiaggia per ottenere prestazioni indisponibili sul territorio.
Inoltre la richiesta di potenziare la dotazione organica di professionisti sanitari appare poco realistica nell’attuale contingenza, dal momento che si assiste alla “defezione” di operatori sanitari dall’ospedale e alla mancata assegnazione dei posti disponibili nei corsi di specializzazione. Un’altra soluzione di dubbia efficacia è la proposta di inasprimento dei ticket in caso di accesso inappropriato, che alimenterebbe ulteriori tensioni tra utenti e professionisti sanitari con scarsa probabilità di contenere nuovi accessi. Queste proposte rientrano in una visione lineare, che pone al centro del problema il PS e non la dimensione sistemica, rischiando per giunta di dare ulteriore impulso al feed-back positivo tra struttura ed ambiente.
In prospettiva tutta la filiera si dovrebbe arricchire di nuove funzioni, come indicato dal Ministro nell’audizione al Senato, nel senso della differenziazione delle fasi di input, throuput e output per offrire alternative all’accesso improprio e fluidificare i processi diagnostico-terapeutici ed assistenziali.
Per ora gli interventi sono indirizzati a migliorare i percorsi ospedalieri in attesa che anche il territorio possa dare un contributo alla soluzione dello zoccolo duro del problema: le autopresentazioni inappropriate. A questo proposito anche le procedure di gestione rapida dei codici minori, dal see and treat al fast track, potrebbe paradossalmente rafforzare il feed-back positivo dell’offerta verso l’ambiente, attirando in modo contro-intuitivo ulteriore domanda di consulenze specialistiche e prestazioni infermieristiche, spinta in PS dal favorevole costo-opportunità. In passato l’introduzione dei codici di priorità delle prescrizioni di accertamenti e visite specialistiche aveva l’obiettivo di attivare un canale alternativo all’accesso al PS, ad esempio con il ricorso all’ “urgenza differibile” sul territorio. Malauguratamente il blocco biennale dell’attività ambulatoriale per effetto pandemia, che ancora condiziona l’offerta territoriale, ha vanificato questa opportunità alternativa all’accesso.
Il potenziamento dell’organizzazione territoriale potrebbe intercettare una parte delle autopresentazione di codici bianco/verdi, che attualmente sfuggono al filtro dell’assistenza primaria, nella trama della rete di case della comunità. Purtroppo questo obiettivo non appare di facile portata per le case hub da oltre 60mila abitanti, frutto della rimodulazione di 1/3 delle strutture inizialmente finanziate; sarebbe più accessibile e appropriata una rete di case spoke, come dimostra la rete delle case della salute emiliano-romagnole e soprattutto l’evoluzione verso i CAU, più attrezzati ad intercettare i codici minori.
Anche gli ospedali di Comunità potranno alleggerire il PS, ma non certo gestendo il 40% di autopresentazioni inappropriate. Due sono i possibili contributi degli Ospedali di Comunità alla riduzione del boarding: come struttura alternativa al ricovero ordinario, per i casi meno problematici, ma soprattutto facilitando le dimissioni dal PS o dai reparti verso il territorio, grazie alla transitional care gestita dalle COT. Tuttavia anche la rimodulazione degli OdC può inficiare l’offerta extra ospedaliera vicariante il PS, condizionata dalle incertezze del Piano e dalla disponibilità sul mercato del lavoro di professionisti per il buon funzionamento delle strutture.
Per una soluzione efficace ed adeguata alla complessità dei problemi, servono tempi lunghi, investimenti adeguati, valorizzazione e coinvolgimento dei professionisti in progetti che alle prescrizioni top-down associno una condivisione dal basso delle policy, per soluzioni innovative atte a far emergere risorse umane latenti senza le quali il disegno riformatore rischia di arenarsi.
Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG – Brescia
