Gentile direttore,
l’appropriatezza rappresenta uno strumento fondamentale per realizzare una Medicina efficace, efficiente e “sostenibile” per il Sistema Sanitario Nazionale. Si definisce “appropriata” una procedura se produce maggiori benefici che danni con un margine sufficientemente ampio da giustificarne l’uso. Sono, invece, definite “inappropriate” le procedure per le quali i rischi di danno per il paziente siano chiaramente superiori ai potenziali benefici. L’appropriatezza in Medicina, quindi, si misura sul singolo paziente analizzando gli esiti clinici e, a livello del Sistema Sanitario Nazionale, analizzandone gli effetti, anche in termini economici, sulla popolazione generale.
L’appropriatezza può essere distinta in: formativa, prescrittiva, organizzativa, analitica, diagnostica, di ricovero, di luogo di ricovero, terapeutica. In particolare, l’appropriatezza prescrittiva ha un’importanza strategica in un’epoca, come quella che viviamo, caratterizzata dal contenimento dei costi per la spesa pubblica. La richiesta di un esame di laboratorio è appropriata se il risultato fornisce una risposta ad un quesito clinico e consente di prendere una decisione ed intraprendere un'azione finalizzata a migliorare l’outcome del paziente. Pertanto, è appropriato qualsiasi intervento correlato al bisogno del Paziente, fornito nei modi e nei tempi adeguati, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi, evitando gli sprechi potenziali legati ad un sovra – o sotto – utilizzo delle indagini.
Il concetto di appropriatezza in Medicina di Laboratorio, si è evoluto nel tempo enfatizzando la progressiva crescita dell’importanza della disciplina e del suo valore nei percorsi diagnostico-terapeutici. Se, infatti, è vero che i costi degli esami di laboratorio rappresentano meno del 2% della spesa sanitaria complessiva, il loro impatto complessivo è molto più elevato perché l’informazione di laboratorio influenza la maggior parte delle decisioni cliniche e determina, quindi, la richiesta di ulteriori esami e procedure diagnostiche-terapeutiche.
Di conseguenza, l’errore diagnostico può derivare da diverse fonti di inappropriatezza, quali i) la richiesta di un esame inappropriato; ii) la mancata richiesta di un esame appropriato; iii) l’errata interpretazione/utilizzazione del risultato di un esame inappropriato; iv) il ritardo nel processo di laboratorio di un esame appropriato; v) il risultato sbagliato (non accurato) di un esame appropriato. È, quindi, evidente la necessità di un approccio “olistico” al tema dell’appropriatezza, che coinvolga tutto il ciclo dell’esame di laboratorio, a partire dalla richiesta/prescrizione appropriata al fine di garantire che l’informazione finale sia in grado di rispondere ai quesiti clinici, e possa migliorare la qualità della diagnosi e dell’azione terapeutica.
Dati di letteratura hanno messo in evidenza come vi sia un tasso di sottoutilizzo del 44,8% e di sovrautilizzo del 20,6% della richiesta di esami di laboratorio, rivelando un tasso medio di inappropriatezza di richiesta dei test del 33%. Inoltre, non bisogna dimenticare che un esame “mal richiesto” genera spesso una serie di altri esami inappropriati se il risultato è fuori dai valori di riferimento, generando così un circolo vizioso che può avere delle ricadute non solo di carattere sanitario ma anche economico, legale e sociale. Infatti, l’uso inappropriato degli esami di laboratorio comporta una riduzione della qualità delle cure, oltre che uno spreco di risorse.
Poiché la tematica dell’appropriatezza è complessa, e le ragioni dell’inappropriatezza sono molteplici, interagiscono fra loro e comportano interventi a vari livelli e con vari attori, ne risulta che le strategie proposte ed utilizzate per migliorare l’appropriatezza sono numerose. Tra queste, le principali includono interventi educativi, consulenza/informazione sul punto di cura, sviluppo e disseminazione di linee-guida, utilizzazione di test reflex, dismissione di esami obsoleti, politiche di gating (specialmente per esami complessi e costosi), razionalizzazione delle ripetizioni di esami di laboratorio (intervallo minimo per la ripetizione), feedback a tempistiche regolari sui dati di attività e costi.
Per realizzare appropriatezza in Medicina e, in particolare, in Medicina di Laboratorio è fondamentale confutare la visione dell’esame di laboratorio come “merce” (commodity), sottolineare l’importanza dell’efficienza e dell’efficacia in Medicina di Laboratorio, associare l’attività del laboratorio clinico al miglioramento degli esiti per il paziente, sottolineare l’importanza del rapporto fra Medicina di Laboratorio e Medicina Clinica e della consulenza degli specialisti di laboratorio per migliorare la richiesta ed interpretazione degli esami. Si sta, infatti, oggi sempre più affermando il concetto di clinical laboratory stewardship, secondo cui il professionista di laboratorio deve intervenire nella fase iniziale del ciclo per fornire consulenza volta a migliorare l’appropriatezza della richiesta di esami e, nella fase finale del ciclo stesso, per collaborare a migliorare l’appropriata interpretazione ed utilizzazione dell’informazione di laboratorio.
La Società Italiana di Biochimica Clinica (SIBioC) sostiene attivamente i principi dell'appropriatezza. Ha, infatti, già avviato, in collaborazione con alcune Società Scientifiche di area clinica, un progetto di formazione/informazione inerente la corretta appropriatezza prescrittiva e, continuamente, promuove la sua diffusione mediante attività congressuali dedicate, come nel 50° Congresso Nazionale tenutosi a Napoli, dove è stata dedicata un’intera sessione sull'appropriatezza. L’appropriatezza prescrittiva è stata anche oggetto di documenti ufficiali SIBioC, molti dei quali pubblicati su Biochimica Clinica, giornale ufficiale della Società, così come di vari dibattiti pubblici sui media.
Mario Plebani
Dipartimento Strutturale Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedale Università di Padova
Giuseppe Lippi
Sezione di Biochimica Clinica, Dipartimento di Neuroscienze, Biomedicina e Movimento, Università degli Studi di Verona
Martina Zaninotto
Dipartimento Strutturale Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedale Università di Padova
Marcello Ciaccio
Sezione di Biochimica Clinica e Medicina Molecolare Clinica, Dipartimento di Biomedicina, Neuroscienze e Diagnostica Avanzata, Università degli Studi di Palermo – UOC e Dipartimento di Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico, Palermo
