Spesa sanitaria: più risorse sono necessarie, ma senza regole e metodo rigoroso e condiviso non bastano

Gentile Direttore,
la ringrazio per l’opportunità di ospitare un dibattito non formale sulle risorse destinate alla salute degli italiani, e ringrazio l’amico Nino Cartabellotta per una risposta che accoglie nella sostanza tutte e cinque le osservazioni di metodo: il dato 2025 è preliminare, i confronti vanno fatti nella stessa fonte e nello stesso perimetro, le PPP usate non sono sanitarie, i 36,1 miliardi non sono prestazioni mancanti, la spesa è un input. Il terreno comune è ampio.

Resta una divergenza. GIMBE sostiene che, accolte le cautele, «la conclusione resta invariata». Ma se le cautele sono fondate, il dato cambia; e se il dato cambia mentre la conclusione no, la conclusione non discende dal dato: lo precede. «Sottofinanziamento» è un giudizio normativo — risorse inferiori a un fabbisogno — e il fabbisogno non compare in nessun indicatore di spesa. Il differenziale con la media europea misura una distanza, non una mancanza.

Tre esempi. Primo: il divario di 0,9 punti non si riduce, ma cambia natura. Il dato UPB — pubblico al 73,1%, famiglie al 23,6% — è il dato giusto. Ma oltre tre quarti dell’out-of-pocket riguarda prestazioni fuori LEA (MEFOP 2026), e 4,5 miliardi l’anno di detrazioni sanitarie (MEF) non compaiono in nessuna percentuale. La spesa per integratori è «sanitaria» per la statistica e «non sanitaria» per il fisco: lo stesso dato non è lineare, e chi lo usa deve dichiarare quale criterio applica. Secondo: se i 36,1 miliardi sono «un differenziale comparativo di spesa», quale policy ne discende? Due terzi della sanità è lavoro, e il nostro costa meno: una parte di quel numero è prezzo, non quantità. Terzo: «più spesa, meno accesso» tra 2019 e 2024 era dichiaratamente simmetrica. Se non prova che il finanziamento è irrilevante, «meno spesa» non prova che l’accesso peggiori per difetto di risorse.

I confronti aiutano. Sui dati OCSE 2025, l’Italia spende 5.164 dollari PPP pro capite (8,4% del PIL): meno di Spagna (5.346), Portogallo (5.212), Regno Unito (6.747), Germania (9.365) e Stati Uniti (14.885). La mortalità prevenibile è 93 per 100.000 in Italia contro 129 in Germania, 156 nel Regno Unito e 217 negli USA (media OCSE 145); quella trattabile 52 contro 66, 71 e 95 (media OCSE 77). In anni di vita per 1.000 dollari, l’Italia è prima (16,2), la Germania a 8,7, gli USA a 5,3. Il Portogallo, a spesa pari alla nostra, ha mortalità trattabile 63 e out-of-pocket al 29%: paga la composizione delle fonti, non il livello. Sulla serie OMS 2000-2019 l’Italia converte in salute l’84% degli anni guadagnati, la Spagna il 69%. Non è autocompiacimento: oltre una soglia il livello non predice gli esiti, e composizione e capacità organizzata spiegano più del finanziamento.

Dentro il sistema, un dato dice dove la risorsa marginale rende di più: la quota della medicina generale sulla spesa pubblica è scesa dal 6,2% nel 2012 al 5,1% nel 2023. Nello stesso decennio la MG ha assorbito la crescita della cronicità e mantenuto il controllo sanitario del territorio, con 224 ricoveri evitabili per 100.000 contro 473 di media OCSE e 810 in Germania. Il paradosso è che il comparto più definanziato è quello che ha contribuito in misura crescente all’efficienza del SSN. Non prova che quelle risorse fossero superflue: prova dove il loro esaurimento costerebbe di più.

Il metodo non cancella il sottofinanziamento. Ma decide se ciò che misuriamo si chiami sottofinanziamento, composizione delle fonti, prezzo degli input o vincolo di capacità: quattro diagnosi, quattro terapie. Cartabellotta elenca ciò che un sistema completo dovrebbe integrare — spesa pubblica e privata, risorse reali, personale, attese, rinunce, equità, esiti — ed è l’architettura del protocollo LEDECS, con accesso ed esiti misurati separatamente. Non propongo di sostituire la quota di PIL con un indicatore sintetico; propongo di non usarla come se lo fosse.

Questa risposta non conclude un dibattito: apre un processo, da sviluppare con il rigore che caratterizza il lavoro di entrambe le nostre istituzioni. E poiché la quota di risorse sanitarie sul PIL non è attesa in crescita, non basta l’efficienza: serve una nuova, radicale architettura allocativa e organizzativa dell’intero sistema. Perché quel sistema gli italiani lo pagano tutto, di tasca propria — con le imposte quando è pubblico, con il portafoglio quando è privato — e hanno il diritto di sapere che cosa comprano, e con quale metodo lo si misura.

Claudio Alberto Cricelli
Fondatore, Presidente e Direttore scientifico di LEDECS, Firenze · Presidente Emerito Vicario SIMG