Gentile Direttore,
il 30 gennaio del 2017 veniva pubblicata la prima delibera lombarda sulla Presa in Carico della cronicità e fragilità (PiC) salutata con entusiasmo dagli opinion leader medici e da esperti di management, a cui se ne sarebbero aggiunte altre 3 nello stesso anno prima dell'avvio ufficiale nella primavera del 2018.
E' tempo quindi di bilanci, al termine primo quinquennio della PiC che segna anche il suo "pensionamento" di fatto. La prima DGR del 2017 introduceva i Gestori organizzativi come attori principali della cura dei cronici nella persona Clinical Manager ospedaliero alternativo al generalista, con conseguente marginalizzazione della MG da quest'area clinico-assistenziale.
La strategia era anacronistica in quanto disallineata rispetto all'evoluzione ventennale del sistema ospedaliero: lo spostamento del baricentro delle cure per la cronicità dal contesto territoriale di prossimita all'istituzione ospedaliera era in controtendenza rispetto alla mission nosocomiale di rispondere alla domanda di cure per eventi emergenziali in ambienti ad elevata densità tecno-specialistica, testimoniata dalla riduzione dei posti letto per un turn-over accelerato delle degenze "in acuto".
Aderendo alla “filosofia” della managed competition la PiC faceva leva sulla concorrenza verticale tra I e II livello per spostare gli equilibri sistemici a vari livelli:
• dalla dimensione sociale di prossimità (il rapporto medico-paziente nel contesto comunitario) a quella economica del quasi mercato (la dinamica domanda/offerta);
• dall'organizzazione orizzontale (il network sociosanitario territoriale) a quella ospedaliera verticale (la struttura gerarchica verticistica);
• dalla relazione di cura personale (la scelta/revoca del MMG) al rapporto "contrattuale" con il Gestore organizzativo (il Patto di cura, sottoscritto dal cittadino con un anonimo Clinical Manager);
• dalla collaborazione interprofessionale (promossa dai Percorsi Diagnostico Terapeutici ed Assistenziali delle patologie croniche o PDTA) all’antagonismo tra I e II livello per l’arruolamento e la gestione esclusiva dei pazienti, nel senso del gioco a somma zero della concorrenza amministrata.
Gli esiti dell'operazione erano fin dall'inizio deludenti tant'è che nel gennaio 2020, alla vigilia dello tsunami Covid-19, era stato arruolato con Patto di cura e PAI meno del 10% degli oltre 3milioni di cronici lombardi, di cui solo il 5% da parte dei Clinical Manger ospedalieri. Poi con l'arrivo di SARS-COV2 sulla PiC è sceso l'oblio ed infine la riforma della Legge 23 del novembre 2021 ne ha decretato il "pre-pensionamento". Il Covid-19 è stato un tragico stress test per tutto il sistema sanitario regionale facendo emergere le criticità che covavano sotto l'immagine di una pretesa eccellenza lombarda sbilanciata sull'ospedale, caratterizzata dall'abbandono del territorio in nome del "dogma" del quasi mercato che ha ispirato una riforma anacronistica e dissonante rispetto al Piano Nazionale della Cronicità.
L'urgenza di un cambiamento paradigmatico, imposto dal coronavirus, mette in luce l'inappropriatezza del passaggio dei cronici dalle cure di prossimità a quelle ospedaliere, che gli esiti della PiC hanno certificato. Ma ormai è acqua passata ed oggi grazie ai fondi del PNRR si tenta una ristrutturazione della medicina territoriale tanto quanto 5 anni fa si perseguiva il suo depotenziamento nella gestione della "pandemia" da cronicità. Basterà per frenare la defezione dei medici del territorio? Lo vedremo nel prossimo biennio.
Dott. Giuseppe Belleri
Medico di medicina generale, Brescia
