Una nuova proposta per la Medicina generale

Gentile Direttore,
sono un medico in pensione che ha lavorato per qualche decennio come Direttore di strutture sanitarie territoriali in Veneto. Le rappresenterò a grosse linee una piccola cornice sintetica di un quadro possibile ed estensibile, che buona volontà e capacità di innovazione proprie di chi gestisce competenze (politiche, organizzative e scientifiche) potrebbe utilizzare per evitare di aprire strutture nuove (le cosiddette Case di Comunità) che rimarrebbero deserte e non abitate se non verranno concepite con obiettivi chiari e competenze solide.

In merito alla tipologia del rapporto con il servizio sanitario nazionale che caratterizza ambiguamente la figura del medico di famiglia e le ricadute sulla assistenza territoriale, l’asserzione imprescindibile come luogo comune da cui partire è che l’approccio del medico di famiglia va modificato indipendentemente dal rapporto con il SSN.

Da quel che si deduce dai dibattiti in corso dovremmo pensare ad un medico di famiglia come factotum di qualsivoglia prestazione di base, strumentale o meno. Ma tutto questo metterebbe in difficoltà qualunque medico di famiglia sia giovane che anziano. Diagnosticare e/o escludere patologie gravi o problematiche con strumentazione che necessita di tecnologia qualitativamente accettabile è in ogni caso di competenza specialistica: è un dato di fatto e non è discutibile.

Ciò che invece bisogna attribuire al medico di famiglia è la tutela del proprio paziente attraverso la massima responsabilizzazione del suo ruolo.

A tal fine una buona analisi dei dati di attività dei medici di base ci mostrerebbe una ripartizione ragionata che con una segmentazione per criticità delle patologie dei propri pazienti ci darebbe un quadro chiaro ed articolato delle necessità che si presentano per poter seguire e tutelare i propri pazienti una volta presi in carico.

La distribuzione segmentata dei pazienti per patologia e per spesa farmaceutica potrebbe indurre l’attribuzione di un budget calcolato e già codificato al medico di famiglia.

Poniamo il caso ipotetico che un medico spenda in un anno per i propri assistiti € 100.000,00, questa o la cifra individuata potrebbe essere considerata l’ambito rappresentativo del Budget da assegnare. A parte andrebbero considerate le spese di ricovero ospedaliero e gli stipendi/onorari dei medici e degli operatori intervenuti.

È con tale budget che il medico (o il gruppo di medici se presente e costituito) dovrebbe operare attraverso una contrattazione diretta con gli specialisti (siano essi dipendenti, convenzionati e/o liberi professionisti) posti in una apposita lista di disponibilità alla contrattazione individuale locale o regionale, e con altre categorie di operatori utili a preservare la salute o a prendere in cura i propri pazienti.

La contrattazione dovrebbe configurarsi a due livelli interconnessi tra loro:
1) tra il Distretto Sanitario ed il medico di medicina di mg
2) tra il medico o gruppo di medici di mg ed il medico specialista.

1. Al Distretto Sanitario dovrebbe spettare il compito dell’assegnazione del budget al medico di mg, il supporto tecnico/amministrativo ed il controllo della qualità di erogazione del servizio offerto dal medico di mg.

2. Il medico di mg (o il referente del gruppo) potrà/dovrà acquistare per i propri pazienti (anche concordando le tariffe prestazionali alla stregua delle strutture private) tutte le prestazioni specialistiche negoziando i tempi di attesa, a partire da quelli previsti dai criteri di priorità già in atto con i RAO (Raggruppamenti di Attesa Omogenei).

Il medico di mg individuerà gli specialisti da contrattare in base alla fiducia che lui stesso ripone, alle capacità professionali del collega specialista, alla attendibilità e alla qualità diagnostica, e non ultimo agli aspetti relazionali o empatici dello specialista che sono imprescindibili per la soddisfazione degli assistiti a lui inviati.

Le Case di Comunità, oltre a essere strutturate come luogo dove garantire la gestione dei codici bianchi con presenza medica H24 dovranno ospitare anche gli specialisti che sono sprovvisti di ambulatorio o strumentazione propria.

Qualcuno obietterà che il budget è già strumento di calcolo economico e che l’impostazione della contrattazione individuale non è attuabile perché problematica, ma è proprio questo il cambio di approccio del medico di mg, perché responsabilizzato professionalmente sia per il controllo degli aspetti economici che per la tutela del paziente: se si vuole, questo onere è da intendersi come una specie di avvocatura sanitaria (advocacy) del proprio paziente.

È una chiave di volta che può sembrare banale ma che rivoluzionerebbe l’approccio sia del medico di mg che degli specialisti quali attori propri del sistema sanitario a livello territoriale, dove gli aspetti organizzativi e strutturali diverrebbero conseguenziali ad essa, senza andare ad intaccare la tipologia attuale del rapporto di lavoro con il SSN.

Donato di Dona