Caso Monaldi. Fico in Aula: “Non è singolo caso finito in tragedia, ma la storia di un sistema che su più livelli ha visto reiterare errori o omissioni”

La sequenza dei fatti che hanno caratterizzato la vicenda del piccolo Domenico Caliendo “non è soltanto la storia di un trapianto pediatrico finito in tragedia, è la storia di un sistema che su più livelli, per un periodo troppo lungo, ha visto reiterare errori o omissioni”. Lo ha detto il presidente della Regione Campania, Roberto Fico, nella sua informativa al Consiglio regionale della Campania sulla vicenda del bimbo di 2 anni morto all’ospedale Monaldi di Napoli dopo un trapianto di cuore fallito.

Fico ha illustrato la cronologia della vicenda, per poi focalizzare l’attenzione su “alcune criticità significative dalla prospettiva della Regione e dal funzionamento del suo sistema sanitario. La prima è interna all’audit: un evento di questa gravità rimane confinato all’interno dell’Azienda per diverse settimane, senza che nessuna comunicazione formale raggiunga la Direzione generale regionale. Anche la famiglia Caliendo lamenta una scarsa informazione e da una loro denuncia ai Carabinieri partono gli accertamenti. La seconda riguarda i flussi informativi verso la Presidenza: nessuna informazione utile a comprendere la reale gravità dell’evento è giunta alla Presidenza prima della pubblicazione della notizia sulla stampa. Il sistema informativo per garantire questo flusso ha gravemente mancato. La terza è strutturale e rappresenta uno degli errori cruciali dell’intera vicenda: uno dei dati più significativi che emerge dalla documentazione acquisita riguarda il dispositivo Paragonix, un sistema avanzato di trasporto degli organi dotato di controllo elettronico della temperatura che il Monaldi aveva acquistato e che risulta regolarmente utilizzato dal programma dei trapianti per adulti. L’equipe pediatrica il 23 dicembre è invece partita per Bolzano con un contenitore di vecchia generazione, comunque idoneo ai trasporti di organi, ma privo di quel sistema di monitoraggio termico che avrebbe potuto prevenire o quantomeno rendere immediatamente rilevabile il danno da congelamento. La domanda sul perché quell’equipe non avesse ricevuto formazione adeguata all’utilizzo del Paragonix o perché nessuno avesse verificato l’equipaggiamento prima della partenza è una delle questioni oggetto dell’ispezione. Ma è anche una domanda che interroga l’intero modello in cui la formazione, la comunicazione e la supervisione tra le equipe dipendono da relazioni personali piuttosto che da procedure codificate e presidiate”.

Il presidente ha sottolineato come “dalla documentazione acquisita emerge con crescente chiarezza che il reparto operava in un clima di significativo conflitto relazionale interno, in cui le dinamiche tra diverse figure cliniche di riferimento non erano state né riconosciute né gestite nel tempo. Questi elementi vanno considerati emblematici dei contesti che producono questo tipo di errori, quelli in cui la competizione prevale sulla collaborazione, in cui la formazione dipende dalle iniziative individuali invece che da un presidio organizzativo, in cui le procedure scritte esistono forse sulla carta, ma non vengono verificate e aggiornate. In sanità questo si chiama errore latente, la condizione di sistema che rende irrecuperabile l’errore del singolo. È la patologia che si annida nei contesti in cui la gerarchia informale ha sostituito quella formale, in cui il primato della reputazione individuale o del potere personale ha prevalso sulla cultura della sicurezza collettiva o della responsabilità pubblica, è la patologia che questa Presidenza intende affrontare anche dal punto di vista culturale, oltre che politico e amministrativo”.

“Il Monaldi – ha però evidenziato Fico – è un centro di eccellenza riconosciuta a livello nazionale e tale resterà. Una struttura che attira talenti, che forma professionisti, che offre ai campani prestazioni di altissima qualità. Gli operatori sanitari che vi lavorano, la grande maggioranza, estranea fatti di cui ci occupiamo, continuano ogni giorno a garantire prestazioni di altissimo livello in condizioni di lavoro spesso difficili”.

“Ferma restando l’intenzione della Regione di costituirsi parte civile nei processi che potranno essere instaurati”, ha aggiunto Fico, “non possiamo permettere che questa vicenda travolta la cultura della donazione degli organi”, perché “il gesto” della donazione “era buono, è stato il sistema che avrebbe dovuto trasformarlo in vita a non funzionare”.

“Domenico non tornerà”, ha aggiunto il presidente. “Nessun provvedimento, nessuna riorganizzazione, nessuna parola pronunciata in quest’Aula potrà restituire alla sua famiglia ciò che ha perduto. Lo sappiamo e sarebbe disonesto fingere il contrario. Quello che possiamo fare, quello che questa Assemblea, questa presidenza, questa comunità intera è chiamata a fare è garantire che la sua storia non sia stata soltanto una tragedia, ma anche l’occasione in cui abbiamo avuto il coraggio di guardare con grande onestà nelle disfunzioni del nostro sistema e di cambiarle davvero”, ha concluso Fico, che in apertura dell’informativa aveva rivolto “un pensiero alla famiglia del piccolo Domenico Caliendo. Non esistono parole adeguate per quello che hanno vissuto e sarebbe sbagliato cercarle in questa sede. Posso solo dire che la loro dignità in questi mesi durissimi ha rappresentato per tutti noi un richiamo costante alla serietà di ciò che stiamo facendo”.