La fibrillazione atriale affligge circa 600.000 individui in Italia. L’incidenza di questa aritmia nella popolazione si aggira intorno all’1-2%, raggiungendo il 6% nelle persone con più di 60 anni. Se la frequenza cardiaca è particolarmente elevata e l’aritmia persiste per settimane o mesi è possibile che la forza di contrazione del cuore si riduca progressivamente, i ventricoli si dilatino e sopravvenga un quadro di insufficienza cardiaca.
Inoltre, negli atri fibrillanti il sangue tende a ristagnare. Si creano quindi le condizioni per la formazione di coaguli (trombi) che possono migrare in circolo come emboli. Particolarmente pericolosi sono gli emboli rilasciati dall’atrio sinistro perché possono raggiungere il circolo cerebrale e provocare grossi danni (ictus). Gestire e curare bene questi pazienti è possibile solo con la presa in carico attraverso un percorso strutturato, per garantire efficacia clinica nell’immediato e nel follow-up.
L’ASST Rhodense ha implementato un percorso di presa in carico del paziente, basato sulla condivisione di risorse in maniera rapida e funzionale, anche al fine di introdurre farmaci innovativi.
Il progetto nasce nel 2020, da un’esigenza legata alla gestione del paziente con FA, con accesso in PS, la cui pratica clinica era fortemente influenzata dallo stato dell’organizzazione aziendale allora in essere, che determinava un impatto in termini di outcome del paziente e generazione di costi indiretti per peggioramento delle condizioni del paziente (ictus, ecc) o riferibili a riaccesi in PS, ospedalizzazioni evitabili.
Obiettivo
Gli obiettivi del progetto sono legati alla definizione strutturata ed integrata del percorso del paziente con FA nella sua dimensione “end to end”, per un’efficace, appropriata, continua e tempestiva presa in carico:
- Garantire appropriatezza organizzativa dei percorsi;
- Favorire l’integrazione dei vari setting lungo il percorso di cura;
- Facilitare l’accesso differenziato per intensità (livello di rischio);
- Agevolare l’appropriatezza del referral in base all’evoluzione dello stato del paziente;
- Ricorrere a soluzioni di telemedicina (evitare ingressi non necessari e favorire integrazione con il territorio);
- Assicurare una “tempestiva” presa in carico;
- Favorire l’appropriatezza della scelta terapeutica in coerenza con analisi fattori di rischio/outcome e comorbidità (es. diabete, insufficienza renale);
- Ridurre gli sprechi ed ottimizzare i processi che liberano risorse (tempo, spazio, budget);
- Rivedere il ruolo dei medici di base in relazione alla Riforma ed alla nota 97 di AIFA.
Risorse impiegate ed attività
Il modello fa riferimento alla presa in carico del paziente con fibrillazione atriale (FA) di prima diagnosi, quindi un paziente “naive”, e prosegue nella successiva attività di monitoraggio e di follow up nella fase di “cronicità” della malattia. Il percorso è poi differenziato a seconda che il paziente sia in una condizione “acuta” o “non acuta”: tale aspetto determina i punti di accesso e la relativa gestione degli indirizzi.
Il paziente in primo accesso, una volta diagnosticata la FA, viene associato ad un livello di rischio/severità che guida il suo indirizzo e presa in carico: territoriale se il paziente ha un grado di rischio basso/contenuto; ospedaliera se il paziente ha un grado di rischio significativo/elevato. In qualsiasi caso, sono garantite la rivalutazione durante il percorso del grado di rischio del paziente e l’attivazione della collaborazione multidisciplinare tra medico di base e specialista ospedaliero mediante telemedicina.
Risultati e next step
Il progetto ha messo in luce come la collaborazione ed integrazione nella presa in carico del paziente FA, con la presenza di un “Nucleo Cardiologico” con diagnostica di base e l’evidente presenza dei MMG. giocano un ruolo primario in:
- prevenzione Primaria della FA, favorendo informazioni e controllo dei Fattori di Rischio
- sensibilizzazione dei pazienti ad un corretto stile di vita
- intercettazione tempestiva FA e referral specialistico
- gestione terapia come da Nota 97 AIFA
- gestione Follow Up.
Il modello genera benefici per il paziente (miglioramento dell’aderenza terapeutica, incremento degli outcome, riduzione della riacutizzazione e delle liste di attesa) e per SSN (riduzione degli accessi impropri per severità paziente, saving per riduzione riacutizzazioni e riduzioni delle degenze).
A. Bellini Direttore Sanitario ASST RHODENSE – G. De Angelis Direttore U.O.C di Cardiologia dell’Ospedale di Rho
