Malati cronici. La Puglia approva il Modello Care 3.0. Infermieri e collaboratori di studio in prima linea

“Dopo un lungo e proficuo confronto con le organizzazioni rappresentative della medicina generale”, la Regione Puglia annuncia l’approvazione del provvedimento che istituisce e disciplina il progetto CARE Puglia 3.0, per la presa in carico e la gestione delle persone affette dalle principali patologie croniche, predisposto dall’Aress e dal Dipartimento per la Promozione della Salute della Regione Puglia e già condiviso con il Ministero della Salute.

“La sfida della cronicità è stata affrontata a livello nazionale con il Piano Nazionale Cronicità, che indica come gli obiettivi di cura di questi pazienti devono essere finalizzati al miglioramento del quadro clinico e dello stato funzionale, alla minimizzazione della sintomatologia, alla prevenzione della disabilità e al miglioramento della qualità della vita. A questi obiettivi il progetto Care Puglia intende dare risposta mediante una proposta di presa in carico  del paziente cronico  (valutazione del bisogno di ciascun assistito e relativa offerta di servizi) da parte dei Medici di Medicina Generale che hanno in carico il paziente”, spiega la Regione in una nota.

Ai medici di famiglia viene dunque attribuito un ruolo fondamentale, ed una modalità attraverso la quale viene data attuazione ai Percorsi Diagnostici Terapeutici (PDT) con un’alta attenzione sull’individuo affetto da patologia cronica, centro della programmazione del percorso socio-sanitario, attraverso la possibilità di personalizzare i PDT di riferimento in Piani di Assistenza Individuale (PAI).

In altre parole, il Medico di Medicina generale che aderisce al Progetto dovrà inquadrare sul piano clinico e sociale le esigenze del paziente, disegnare il percorso individuale sulla base delle linee guida nazionale e internazionali, promuovere l’adesione al percorso da parte del paziente.

Ma attenzione,. Potranno partecipare al progetto sperimentale solo i medici di assistenza primaria che dispongono di collaboratore di studio e dell’infermiere professionale. In questo processo, infatti, assume rilievo la figura dell’infermiere di studio, a cui sono affidate le funzioni di case manager: “E’ una figura professionale di assistenza ma anche di collegamento tra i diversi attori del percorso assistenziale, favorendo l'integrazione e fungendo da tutor del paziente, nel percorso assistenziale”, spiega la Regione nella nota.

Viene inoltre coinvolto il collaboratore di studio, che oltre ad occuparsi della gestione informatica del processo, coadiuva l’infermiere nel supporto alla gestione delle pratiche amministrative del paziente. Sarà il collaboratore di studio ad effettuare le prenotazioni delle prestazioni specialistiche sulle agende dedicate, ad informare il paziente delle scadenze, ad effettua il recall in caso di mancata aderenza.

I pazienti target sono rappresentati dagli assistibili dal Ssr Puglia con età superiore a 40 anni affetti dalle patologie di interesse previste nella fase sperimentale:
•    Ipertensione arteriosa
•    Diabete Mellito di tipo II
•    Broncopneumopatia cronico-ostruttiva (BPCO)
•    Scompenso cardiaco


 


I pazienti potenzialmente reclutabili sono complessivamente pari a 1.080.424, pari in media a 295 per ciascun medico di medicina generale.

Il progetto partirà con una fase sperimentale della durata massima di due anni, al termine della quale il modello assistenziale così definito sarà implementato per l’intera popolazione cronica con il coinvolgimento di tutti i Medici di Medicina Generale.
Conclusa questa fondamentale fase preliminare di approvazione del modello, le parti dovranno definire con apposite linee guida gli indirizzi per il governo della domanda nei percorsi di presa in carico e potranno avviare le attività previste.

Dalla Banca Dati Assistito, riferisce la Regione, emerge che “la prevalenza dei soggetti cronici in Puglia nel 2015 si attesta intorno al 40% della popolazione, il quale assorbe circa l’80% del valore tariffario delle prestazioni sanitarie erogate in regione. Ma in Puglia il fenomeno assume una ulteriore valenza se si pensa che dal confronto con il resto d’Italia (dati ISTAT 2015) emerge come la Puglia sia la regione con i più alti carichi di malattia cronica sia per quanto concerne i soggetti con almeno una cronicità grave che i soggetti con tre o più cronicità gravi”.