L’evoluzione delle conoscenze nell’ambito della profilazione molecolare in oncologia è fondamentale sia per quanto riguarda la diagnostica dei tumori sia per quanto riguarda lo sviluppo di trattamenti personalizzati. Le terapie personalizzate e lo stato dell’arte della medicina di precisione in Italia sono state l’oggetto di un’incontro organizzato da Roche a cui hanno partecipato Giancarlo Pruneri, Direttore del Dipartimento di Patologia e Medicina di Laboratorio, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori Milano; Nello Martini, Presidente della Fondazione ReS, Ricerca e Salute; Silvia Novello, Prof.ssa ordinaria di Oncologia Medica presso l’Università degli Studi di Torino e Presidente di WALCE Onlus (Women Against Lung Cancer in Europe – Donne contro il tumore del polmone in Europa).
L’Italia è tra i primi Paesi al mondo per conoscenza dei test genomici in oncologia, sia tra i medici, sia tra i pazienti, secondo i risultati della survey globale #PutCancerToTheTest, realizzata da Roche per indagare la conoscenza generale sulla profilazione genomica in oncologia e sull’approccio dei trattamenti agnostici ai tumori. L’84% degli oncologi dichiara di aver parlato ai pazienti dell’importanza del test genomico, anche se persistono significative criticità di accesso ai test e alle terapie target. In generale, i pazienti italiani hanno più familiarità con il concetto di profilazione genomica del tumore rispetto alla media globale, ma il ruolo del CGP (Comprehensive genomic profiling) non è ancora ben compreso. Tra la popolazione generale, invece, solo il 25% delle persone sembra avere familiarità con il concetto d test genomico, dato in linea con la media globale.
Terapie agnostiche
“Non sorprende”, osserva Martini, “è una cultura nuova e ci vorrà tempo per trasmettere questi concetti ai pazienti”. E continua: “siamo abituati, in oncologia, al modello istologico, basato sulla sede del tumore. Il modello agnostico porta ad un cambio di paradigma, poiché si considera principalmente la mutazione, driver del processo, indipendentemente dalla sede del tumore e i farmaci vengono progettati in base alla mutazione”.
Oggi esistono trattamenti orientati sui bersagli molecolari per tutte le principali patologie oncologiche: i tumori della mammella, del polmone, del colon retto, dello stomaco e dell’ovaio, il melanoma e i tumori stromali gastrointestinali (GIST).
Per la neoplasia polmonare, la maggior parte delle modificazioni genetiche sono state individuate nella forma non a piccole cellule (NSCLS) e riguardano in modo particolare gli oncogeni come ALK, ROS1 e RET. Roche ha recentemente ricevuto l’approvazione Europea ed è in attesa del rimborso AIFA per entrectinib, una terapia indicata per il trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) con riarrangiamento del gene ROS1 e per i pazienti con un’altra mutazione, quella del gene NTRK. Quest’ultima indicazione costituisce uno dei primi modelli di terapia agnostica che verrà approvata in Italia.
“Credo che entrectinib sarà un’altra rivoluzione nel trattamento dei tumori polmonari non a piccole cellule, andando anche ad ampliare le opzioni di trattamento per altre neoplasie caratterizzate dall’impronta di NTRK e questo è un vantaggio per i pazienti oncologici, che vedono così aumentare le possibilità di cura e la loro aspettativa di vita. Entrectinib si è dimostrato essere efficace nel 70% dei casi ed è un farmaco caratterizzato dalla versatilità, essendo infatti attivo su più bersagli e con un’efficacia locale e sistemica, compreso il sistema nervoso centrale, uno dei limiti spesso insormontabili di molti altri farmaci targeted” commenta Novello. “L’aver dimostrato l’efficacia di terapie come entrectinib sottolinea ancora una volta l’assoluta necessità dell’esecuzione dei test genomici per identificare quei pazienti con alterazioni geniche, in modo che possano ricevere in maniera tempestiva un trattamento specifico diretto contro il gene "driver", perché solo così possiamo veramente impattare sulla prognosi”.
Lo stato dell’arte della medicina di precisione in Italia
Per realizzare il potenziale della medicina personalizzata occorre poter accedere ai test di profilazione genomica che può essere effettuata secondo due modalità: l’approccio tradizionale del test di un singolo gene (SGT) e l’approccio a pannelli tramite il Next Generation Sequencing (NGS), una nuova tecnologia che consente il sequenziamento contemporaneo di regioni geniche selezionate o dell'intero genoma.
L’esecuzione di queste analisi NGS di profilazione molecolare potrebbe permettere ai pazienti di accedere a terapie mirate sulla mutazione genetica che è stata riscontrata ottenendo quindi un beneficio clinico significativo.
In Italia, i test molecolari NGS non sono ancora rimborsati dal Sistema Sanitario Nazionale e sono generalmente condotti in centri di riferimento diagnostico situati negli IRCCS – Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, in strutture universitarie e ospedaliere, con un coinvolgimento complessivo di circa 20 centri. Non essendoci però una gestione centrale, i risultati ottenuti nei diversi laboratori non sono facilmente comparabili e differiscono significativamente per la numerosità, sensibilità e specificità delle alterazioni molecolari.
“Purtroppo vi sono ancora numerosi ostacoli alla distribuzione della tecnologia NGS, in specie di natura organizzativa e culturale, che possono essere superati solo con l'implementazione delle reti oncologiche regionali e la creazione di nuovi modelli gestionali quali il Molecular Tumor Board (MTB)”, osserva Pruneri.
I Molecular Tumor Board sono gruppi multidisciplinari in cui sono integrate le competenze oncologiche, ematologche, bioinformatiche, della biologia molecolare, delle anatomie patologiche e di altre professionalità essenziali per la somministrazione di terapie innovative.I MTB hanno come obiettivo principale l’interpretazione del profilo genomico di un tumore per l’eventuale raccomandazione al medico curante della terapia più appropriata per il paziente, in base alle specifiche mutazioni rilevate.
“Per la implementazione in Italia della Oncologia Mutazionale e della Medicina di Precisione è necessario che le Regioni istituiscano i MTB a carattere multidisciplinare nell’ambito delle Reti Oncologiche Regionali” – osserva Martini.
In tutto questo va ricordato il ruolo centrale della relazione medico-paziente, che deve fornire supporto al malato e renderlo consapevole delle proprie scelte di salute. In questo contesto entrano in gioco le associazioni dei pazienti, che si sono unite per dare vita ad APMP (Associazioni Pazienti, insieme per il diritto alla Medicina Personalizzata in oncologia) al fine di promuovere il diritto ad una Medicina Personalizzata equa e accessibile, con la realizzazione del Libro Bianco omonimo.
Il successo della medicina personalizzata passa anche da un’informazione chiara che dia al paziente la possibilità di partecipare attivamente alle cure e alla scelta delle opzioni terapeutiche.
