Nutrizione clinica. Dallo screening alla terapia: nuove indicazioni internazionali su quando e come intervenire

Passare dallo screening all’intervento, senza lasciare il paziente in una “terra di mezzo” dopo aver identificato il rischio nutrizionale.

È questo uno dei messaggi lanciato dalla Società Europea di Nutrizione Clinica e Metabolismo (Espen). Un documento di consenso internazionale “Global Leadership Initiative on Indications to Nutritional Therapy and Support” (Glints), per la prima volta ha messo a sistema conoscenze ed evidenze maturate negli anni traducendole in indicazioni operative su quando iniziare la terapia o il supporto nutrizionale e quale percorso considerare.

“Per anni abbiamo parlato dell’importanza dello screening per identificare la malnutrizione o il rischio nutrizionale, ma il risultato dello screening rischiava di rimanere un dato a sé”, commenta Antonella Lezo, Presidente della Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo (Sinpe), affiliata di Espen in Italia. “Glints sancisce un fondamentale passo avanti: l’identificazione di una condizione di malnutrizione, di un elevato rischio o di un apporto alimentare insufficiente diventa un’indicazione a considerare la terapia o il supporto nutrizionale. Si crea quindi un collegamento diretto tra riconoscimento del problema e presa in carico”.

 Non solo malnutrizione: anche il paziente che non mangia deve essere preso in carico

Secondo il consenso, un intervento nutrizionale deve essere considerato in presenza di malnutrizione, diagnosticata secondo criteri validati, o di elevato rischio di malnutrizione. Ma c’è un ulteriore elemento destinato ad avere un impatto concreto nella pratica clinica: il ridotto apporto alimentare può rappresentare esso stesso un’indicazione alla terapia nutrizionale. È quanto emerge, per esempio, spiegano gli esperti, quando nell’ultima settimana l’assunzione di cibo si riduce a circa la metà di quella abituale o meno, o quando la riduzione degli apporti si protrae per oltre due settimane in presenza di malattia, infiammazione o importanti disturbi gastrointestinali, o quando il paziente non riesce ad alimentarsi per più di cinque giorni.

Non si tratta di un concetto nuovo: da oltre un decennio i dati raccolti attraverso NutritionDay mostrano come la riduzione dell’assunzione alimentare nei pazienti ospedalizzati si associ a esiti clinici peggiori. La novità di Glints è quella di mettere a sistema questa ampia mole di evidenze e tradurla in indicazioni operative per la pratica clinica. “Sappiamo da molti anni che quanto un paziente riesce effettivamente a mangiare durante la malattia ha un significato prognostico – sottolinea Lezo –. Glints compie il passo successivo: trasforma questo patrimonio di evidenze in una guida alla decisione clinica. Non dobbiamo aspettare che la malnutrizione diventi conclamata; quando gli apporti si riducono in modo significativo, è già necessario valutare se e come intervenire con una terapia nutrizionale”.

Se l’alimentazione orale non basta, l’enterale; la parenterale quando l’intestino non funziona

Glints affronta anche un secondo nodo cruciale della nutrizione clinica: una volta stabilito che occorre intervenire, quale modalità utilizzare? La nutrizione enterale, attraverso una sonda, va considerata quando il paziente assume per bocca meno del 50% di quanto gli servirebbe per coprire il fabbisogno di energia e nutrienti e non si prevede un miglioramento significativo. Quando possibile e sicuro, l’alimentazione per bocca deve comunque essere mantenuta. La nutrizione parenterale, somministrata per via endovenosa, è invece indicata in presenza di insufficienza intestinale, quando l’intestino non è in grado di assorbire una quantità sufficiente di nutrienti e liquidi. Può inoltre essere aggiunta alla nutrizione per bocca o enterale quando, nonostante un’adeguata ottimizzazione, non si riesce a raggiungere il fabbisogno nutrizionale.

 Il valore di Glints, secondo Sinpe, è dunque soprattutto quello di rendere più concreto il passaggio dalla valutazione nutrizionale alla decisione terapeutica. “Abbiamo due percorsi che oggi devono incontrarsi: da una parte l’evoluzione scientifica, che ci ha permesso di comprendere sempre meglio malnutrizione, perdita di massa muscolare e fabbisogni nutrizionali; dall’altra la necessità di tradurre queste conoscenze in azioni concrete nella pratica clinica – sottolinea Lezo –. Glints prova a colmare proprio questo divario, definendo condizioni nelle quali la terapia nutrizionale deve essere presa in considerazione e indicando anche il percorso da seguire”.

La nuova linea guida sugli aspetti etici della terapia nutrizionale

Tra le novità della Espen c’è anche la nuova “Practical Guideline on Ethical Aspects of Medical Nutrition Therapy”, che aggiorna la precedente linea guida del 2016 e amplia il concetto di terapia nutrizionale medica (MNT), includendo non solo la nutrizione enterale e parenterale, ma anche i supplementi nutrizionali orali. Il documento introduce inoltre quattro nuove affermazioni etiche, dedicate in particolare alle cure palliative e, per la prima volta, ai diritti umani applicati alla nutrizione clinica.

“È un passaggio importante – conclude Lezo – perché ribadisce che il supporto nutrizionale, quando è prescritto sulla base di indicazioni precise e con un obiettivo terapeutico definito, è a tutti gli effetti una terapia. E, come ogni intervento medico, richiede il consenso informato del paziente. La nutrizione clinica non riguarda quindi soltanto la necessità di cura, ma anche la tutela della persona, delle sue scelte e della sua dignità, soprattutto nelle situazioni più delicate come il fine vita, le cure palliative e la demenza”.