Qual è la migliore terapia nel diabete di tipo 2? Il verdetto di una super-metanalisi su JAMA

La terapia del diabete di tipo 2 può contare oggi su diverse classi di farmaci che consentono di confezionare un trattamento realmente su misura per ogni singolo paziente. Una corposa metanalisi internazionale (vi hanno preso parte autori da Australia, Canada, Nuova Zelanda, Grecia, Italia) appena pubblicata su JAMA, alla quale l’Italia ha dato un grande contributo con Antonio Nicolucci, direttore del CORESEARCH (Center for Outcomes Research and Clinical Epidemiology) di Pescara e con i ricercatori dell’Università di Bari, aggiunge preziose conoscenze in merito alla definizione del percorso terapeutico ottimale e ai vantaggi che questo può apportare al paziente e al servizio sanitario nazionale.

“Un trattamento efficace e tempestivo di questa condizione – afferma Nicolucci – può ridurre in maniera sostanziale le conseguenze negative del diabete; oggi il medico ha a disposizione numerose classi di farmaci, da quelli tradizionali a quelli innovativi (inibitori del DDP-4, analoghi del GLP-1, inibitori di SGLT-2). Questi farmaci, a parità di efficacia, differiscono per meccanismo d’azione, tollerabilità e costi”.

Le linee guida nazionali e internazionali suggeriscono come primo step della terapia farmacologica del diabete di tipo 2 la metformina; in caso di mancata o insufficiente risposta, potranno essere associate a questo farmaco ‘base’ , le molecole appartenenti alle altre categorie, fino ad arrivare all’insulina.
La metanalisi pubblicata su JAMA dà importanti risposte alle domande su quale sia la migliore monoterapia e quali le migliori terapie di associazione tra due o addirittura tra tre farmaci diversi.

“Lo studio – ricorda Nicolucci – è una network meta-analysis che impiega tecniche statistiche innovative e sofisticate, combinando dati provenienti da oltre 300 studi.” Dal confronto testa-a-testa delle performance delle varie categorie di farmaci, gli epidemiologi hanno stilato una graduatoria tra tutti i farmaci in merito alla loro capacità di ridurre non solo la glicemia, ma anche eventi cardiovascolari e mortalità. Da questo studio scaturiscono anche importanti informazioni in merito alla durability degli effetti della terapia e sugli effetti indesiderati (aumento di peso, ipoglicemie, ecc).
I risultati della metanalisi confermano la ‘supremazia’ assoluta della metformina come terapia di prima scelta nel trattamento de
l diabete di tipo 2, grazie al suo profilo di efficacia e sicurezza. Ma, un po’ a sorpresa,  gli inibitori di SGLT-2 emergono come valida alternativa a questo trattamento, qualora venisse mal tollerata dal paziente la metformina. Le caratteristiche considerate dagli esperti, per stilare la classifica della migliore monoterapia sono state la maggior durata dell’efficacia, il maggior intervallo di tempo prima che si renda necessario aggiungere un secondo farmaco, la loro tollerabilità e il profilo di sicurezza.
 

Per quanto riguarda i confronti tra associazioni di due molecole “nessuna combinazione – afferma Nicolucci – è risultata superiore alle altre per quanto riguarda il controllo della glicemia; l’associazione che dà il minor rischio di ipoglicemie è quella tra metformina e inibitori di SGLT-2; quella più vantaggiosa per la riduzione del peso corporeo è risultata invece l’associazione metformina- analogo GLP-1”.

 
Nel caso delle associazioni a tre farmaci, “l’associazione metformina-sulfaniluree-insulina – ricorda Nicolucci – è quella che dà gli effetti più duraturi e marcati sulla riduzione della glicemia, ma è anche quella che si associa al più elevato rischio di ipoglicemie e di aumento del peso corporeo; l’associazione  metformina-sulfaniluree-agonisti del GLP1 è quella che dà i migliori risultati sulla riduzione del peso, mentre l’associazione metformina-sulfaniluree-inibitori di SGLT2 è risultata la migliore in termini di riduzione del rischio di ipoglicemie”.

 
Secondo gli autori, i risultati di questa metanalisi danno al medico importanti indicazioni relative al miglior regime terapeutico da adottare per il singolo paziente al fine di centrare i target terapeutici e minimizzare le complicanze a lungo termine. Ridurre il rischio di ipoglicemie o l’aumento di peso migliora tra l’altro la qualità di vita del paziente e dunque la sua aderenza a lungo termine alla terapia. Un dato questo che ha anche importanti ricadute economiche, visto che la maggior parte dei costi diretti del diabete sono quelli legati a ricoveri e complicanze.

 
Maria Rita Montebelli