Allergologia. Le nuove tariffe, tra luci e ombre

di Riccardo Asero e Roberto Polillo

Notevoli sono le novità contenute nel DPCM del 2017 relative al settore dell’allergologia che ora si apprestano a diventare operative anche se le tariffe previste non sembrano essere per nulla in linea con i costi realmente sostenuti dagli erogatori pubblici e privati sia per quanto riguarda le prestazioni cliniche che per quelle di laboratorio 

07 FEB - Con la predisposizione del decreto Ministero Economia e Finanze e Ministero salute di aggiornamento delle tariffe per viste specialistiche e protesi, che vanno a sostituire il vecchio tariffario del 1996 per la specialistica e del 1999 per la protesica, va a compimento il processo di aggiornamento dei LEA previsto dal relativo DPCM del 12 gennaio 2017 “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”.
 
Il nuovo Nomenclatore della specialistica ambulatoriale è costituito da 2.108 prestazioni, a fronte delle 1.702 comprese nella versione del 1996 e introduce elementi di forte innovazione, includendo prestazioni tecnologicamente avanzate ed escludendo prestazioni ormai obsolete. Non appena definitivamente approvato in sede di Conferenza Stato-Regioni, porrà fine al periodo transitorio iniziato nel 2017 in cui è stato ed è ancora vigente il vecchio nomenclatore del 1996 e 1999.
 
Notevoli sono le novità contenute nel DPCM del 2017 relative al settore dell’allergologia che ora si apprestano a diventare operative anche se le tariffe previste non sembrano essere per nulla in linea con i costi realmente sostenuti dagli erogatori pubblici e privati sia per quanto riguarda le prestazioni cliniche che per quelle di laboratorio. Evidenti alcune criticità di cui parleremo in seguito.

I Livelli essenziali di assistenza in allergologia
L’articolo 16 del DPCM del 2017 stabilisce le condizioni o limiti di erogabilità delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale introducendo il concetto di “condizioni di erogabilità” e “appropriatezza prescrittiva”.
Per quanto riguarda le prestazioni di allergologia queste non sono sottoposte a specifiche condizioni di erogabilita' e come tali non richiedono l’indicazione sulla ricetta di nota di riferimento da parte del prescrittore.
 
Esse sono invece sottoposte a specifiche indicazioni di appropriatezza prescrittiva e come tali comportano l'obbligo dell’indicazione da parte del medico prescrittore del solo quesito o sospetto diagnostico sulla ricetta.
 
Le novità introdotte dai nuovi LEA nell’assistenza allergologica sono di diverse fattispecie e da molto tempo attese e sollecitate dalle società scientifiche di riferimento; esse riguardano tre diversi campi di cui il primo è il vero punto di svolta del provvedimento:
1) Istituzione di un’area di esclusiva competenza dell’allergologo;
2) Nuova ripartizione delle competenze tra gli altri prescrittori (specialista ambulatoriale e Medico di medicina generale)
3) Rubricazione di tutte le prestazioni allergologiche nell’area ambulatoriale con conseguente superamento del regime di DH, nel caso in cui questo fosse ancora vigente sulla base della normativa specifica di ogni regione.
 
1) L’area di esclusiva competenza dell’allergologo
Il DPCM sancisce per la prima volta, attraverso l’ampliamento del sistema delle note contenute nell’allegato 4 D quali siano le prestazioni di esclusiva competenza dello specialista allergologo, sia di tipo clinico che di diagnostica di laboratorio.
 

 


2) L’area di competenza dei prescrittori
Sono di competenza dei prescrittori (specialisti e/o Medici di medicina generale-MMG) le seguenti prestazioni:
 

 

 
3) La rubricazione delle prestazioni in regime ambulatoriale
A differenza del passato, dove le prestazioni di allergologia potevano essere svolte in regime di DH, dall’entrata in vigore del Decreto sulle tariffe queste potranno essere eseguite solo in regime ambulatoriale (come già previsto da diverse regioni tra cui Emilia Romagna, Liguria, Veneto, Toscana).
Le conseguenze nelle regioni che non avevano già normato in tal senso sono quelle di un sensibile abbattimento della remunerazione dovuta agli erogatori per tali prestazioni.
 
Un risparmio, dunque, per la Regione che, a prezzo più basso, potrà mantenere lo stesso livello assistenziale, ma una perdita secca per l’erogatore, specie nel caso di Aziende ospedaliere o Aziende private accreditate, finanziate esclusivamente sulla base dei DRG prodotti. Questo in teoria, in quanto l’abbattimento dei costi delle prestazioni potrebbe rendere non più conveniente mantenere una linea di attività ad altissimo setting assistenziale come quella sui farmaci, veleni e desensibilizzazione o favorire un ulteriore diminuzione dei centri in grado di erogare tali prestazioni con un più problematico accesso ai servizi.
 
Il rischio è dunque quello che, in mancanza della definizione da parte delle regioni di una rete assistenziale specifica per l’allergologia con la costituzione di centri di 1° e 2° livello, gli erogatori pubblici o accreditati possano scegliere di dismettere le attività più impegnative e meno remunerative. Dal momento che in regime di mercato è la domanda a generare l’offerta è facile prevedere che le prestazioni impegnative meno remunerate finiranno in regime privato esclusivo.
 
Le criticità più evidenti
Valga per tutte l’esempio del codice 91.90.7 “Test di tolleranza/provocazione con farmaci, alimenti ed additivi” a cui “Indipendentemente dal numero di sedute” corrisponde una remunerazione di Euro 77. Si tratta di prestazioni ad alto rischio potenziale di anafilassi che necessitano di costante monitoraggio del paziente da parte del personale specialistico per tempi prolungati. Quale struttura pubblica o privata può pensare di distaccare per alcune ore e in diverse occasioni un proprio specialista allergologo (senza contare il personale infermieristico o l’anestesista/rianimatore che viene allertato) per effettuare una prestazione in cambio della quale viene rimborsata per 77 Euro?
 
Un altro esempio è quello che abbiamo fatto in un articolo precedente, sul riconoscimento di 5,7 Euro a fronte del dosaggio di “IgE specifiche per allergeni singoli ricombinanti molecolari” (Codice 90.68.A; Laboratorio) quando il prezzo di mercato è di oltre il doppio. Vi è un serio rischio che tutto finisca in ambito privato, senza contare che non sono previste tariffe di sorta per i Micro Array, che rappresentano l’analisi molecolare più completa attualmente disponibile.
 
Gli aspetti positivi del provvedimento
Il Decreto sui nuovi LEA presenta delle importanti novità che vanno verso una completa valorizzazione della figura dell’allergologo. Di fatto lo specialista allergologo diventa ora l’attore principale e, per le prestazioni a maggior impatto assistenziale, esclusivo del percorso assistenziale in campo disciplinare. Lo stesso dicasi per la parte di diagnostica di laboratorio dove viene consentita la prescrizione delle IgE specifiche a diversi professionisti (ivi compresi i medici di medicina generale) ma viene lasciata alla esclusiva competenza dell’allergologo la prescrizione delle IgE rivolte verso componenti molecolari.
 
L’impegno profuso dalla principale Associazione degli allergologi AAIITO ha consentito, in corso di elaborazioni del documento, una sostanziale modifica della bozza del documento trasmesso in prima battuta alle regioni. La parte pubblica ha accolto in pieno le osservazioni avanzate orientate ad implementare l’appropriatezza e la sicurezza delle cure.
 
I nuovi LEA conferiscono allo specialista allergologo competenza esclusiva nella quasi totalità delle prestazioni di allergologia consentendo agli altri specialisti solo l’esecuzione delle prestazioni a minore setting assistenziale. E’ questo un momento importante per la specifica disciplina a cui viene riconosciuta una competenza da altri non vicariabile.
 
Gli aspetti problematici
Rimangono alcune incongruenze che meritano opportune correzioni.
 
In primis la possibilità che la immunoterapia possa essere eseguita anche in ambulatori extraospedalieri purchè provvisti dei presidi grado di fronteggiare eventuali reazioni indesiderate: modifica che la commissione LEA ha accettato e che tuttavia non è ancora stata ratificata in sede di revisione del provvedimento.
 
Il secondo aspetto riguarda la mancata facoltà del MMG di potere prescrivere anche i prick test in aggiunta alla facoltà concessagli di richiedere fino a 12 IgE specifiche. Un’incongruenza in quanto la ricerca delle IgE rappresenta un esame di 2 livello da usarsi in seconda battuta.
 
Il terzo aspetto riguarda il prezzo di rimborso delle diverse prestazioni assolutamente sottostimato specie se si considera che le prestazioni di maggiore impatto assistenziale non potranno più essere eseguite in regime di DH, estremamente più favorevole dal punto di vista della remunerazione.
 
L’ultimo punto, ma non per importanza, riguarda il problema più delicato e indiscutibilmente di maggior rilievo degli organici in servizio e della mancata definizione a livello ministeriale e delle singole regioni di una rete assistenziale specifica per i servizi di allergologia.
 
La situazione è particolarmente grave sia per la penuria di specialisti neoformati dalle università e sia per la progressiva dismissione delle già scarse unità esistenti di allergologia causa la mancata sostituzione del personale collocato in quiescenza.
 
Un combinato disposto che, aldilà delle intenzioni del legislatore, rischia di compromettere la reale esigibilità dei LEA o i livelli di sicurezza necessari per il loro corretto svolgimento, trasformando un provvedimento tanto atteso in un libro dei sogni che nulla cambia dell’esistente.
 
Riccardo Asero
Presidente nazionale AAIITO
 
Roberto Polillo
Membro del direttivo nazionale AAIITO

07 febbraio 2022
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