La revisione complessiva della disciplina concernente l’accreditamento istituzionale e la stipulazione degli accordi contrattuali per l’erogazione di prestazioni sanitarie e socio-sanitarie per conto e a carico del Servizio sanitario nazionale, sospesa fino agli esiti delle attività del Tavolo di lavoro per lo sviluppo e l’applicazione del sistema di accreditamento nazionale e comunque non oltre il 31 dicembre 2026, disposto dall’art.36 della Legge 193 del 16 dicembre 2024, permette alcune riflessioni sulle normative di accreditamento in vigore.
Innanzitutto è necessario rileggere quanto contenuto nel “Libro bianco sui principi fondamentali del SSN – Principio IX Soggetti erogatori e le prestazioni-2008”: Il Servizio sanitario nazionale, sin dalla propria istituzione, è organizzato in modo da favorire, a condizione del rispetto di determinati standard, l’integrazione tra soggetti erogatori pubblici, privati e privati senza scopo di lucro.
Il riferimento è al d.lgs.502/1992 di riordino del SSN e al successivo d.lgs. 229/1999 che introduce, oltre ai Livelli Essenziali di Assistenza garantiti dalle Regioni, il principio di accreditamento quale possesso di requisiti specifici per erogare prestazioni per il SSN:
- Le regioni assicurano i livelli essenziali e uniformi di assistenza avvalendosi dei presidi direttamente gestiti dalle aziende unità sanitarie locali, delle aziende unità sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, delle aziende universitarie e degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, nonché di soggetti accreditati (art. 8 bis).
- L’esercizio delle attività sanitarie e sociosanitarie da parte di strutture pubbliche e private presuppone il possesso dei requisiti minimi, strutturali, tecnologici e organizzativi che determina l’accreditamento delle strutture stesse ( 8 ter).
- L’accreditamento istituzionale è rilasciato dalla regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private, subordinatamente alla loro rispondenza ai requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale e alla verifica positiva dell’attività svolta e dei risultati raggiunti, garantendo la qualità dei servizi, l’appropriatezza, l’efficacia, la sicurezza delle prestazioni (8 quater) e la loro remunerazione in modo predefinito (art. 8 quinquies).
Modalità e criteri esposti riguardano i requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi alla base di ogni prestazione effettuata per conto del SSN, ma incomprensibilmente nulla si dice per quanto riguarda coloro che le prestazioni le effettuano: il Personale. Ossia tutto l’impianto normativo riguardante l’accreditamento non fa menzione alcuna del Personale primo responsabile di ogni prestazione e senza il quale nessuna prestazione può essere eseguita.
E ancora nessun riferimento al Personale nel successivo DM 70/2015, in cui vengono definiti gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera, con affidamento alla programmazione regionale della realizzazione delle diverse reti ospedaliere e assegnazione delle relative funzioni ai presidi ospedalieri pubblici e privati.
Per trovare nelle regole di accreditamento una menzione, pur breve e riduttiva, riguardante il Personale bisogna andare al DPR 14 gennaio 1997, ancora una volta rivolto sostanzialmente ai Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi richiesti per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private, ma con un accenno al Personale nel paragrafo riguardante la Gestione delle Risorse Umane. Il Personale è menzionato tra i Requisiti Minimi Organizzativi Generali, quasi che l’effettuazione delle prestazioni fosse da ascrivere ad un aspetto meramente organizzativo e non all’insieme dei requisiti, competenze, esperienza, che devono avere coloro che effettuano prestazioni sanitarie garantite dal SSN per qualità, appropriatezza, sicurezza, ecc., dimenticando che sono gli attori principali delle prestazioni per il SSN, sia che vengano erogate nell’ambito di una struttura pubblica, sia privata.
É pur vero che la Gestione delle Risorse Umane, Human Resource Management, è una funzione aziendale che riguarda la gestione del personale nel suo più vasto significato, individuando proprio nel personale la risorsa principale all’interno dell’organizzazione non più considerata come un costo, ma sempre più intesa come pilastro principale della struttura organizzativa aziendale. Gestione che non è una semplice direzione della turnistica, riposi e ferie ma comprende una serie di attività che vanno dalla selezione, arruolamento, formazione, valutazione delle performance, dotazioni qualitative e quantitative, alla sicurezza, all’inquadramento giuridico-contrattuale, al modello organizzativo, alla tutela dei diritti, alle relazioni e al piano retributivo.
Quest’ultimo, in particolare, è unanimemente ritenuto una delle leve più importanti che consentono all’azienda una fattiva collaborazione dai propri addetti e si propone di perseguire finalità di equità interna e competitività con il mercato del lavoro. Equità interna ossia la valutazione oggettiva delle differenze che vi sono tra i vari ruoli organizzativi. Misura della competitività rispetto al mercato esterno del lavoro, ossia il confronto tra quello che viene corrisposto ad un addetto che ricopre un determinato ruolo e quanto percepisce un lavoratore di un’altra azienda dello stesso settore. La cui carenza innesca in gran parte la fuga da un’azienda ad un’altra.
Tuttavia la mancanza di una esplicita declinazione normativa del concetto di Gestione delle risorse umane favorisce interpretazioni oltremodo riduttive (e di comodo!) soprattutto da parte di chi considera il SSN come un libero mercato in cui la concorrenza non è rivolta al miglioramento delle prestazioni, bensì al perseguimento del miglior business e in cui la voce personale è la più facile da comprimere sia sotto il profilo dei diritti e tutele che da quello delle retribuzioni.
È sembrata dunque aprirsi un’opportunità con la legge n.118/2022 sulla Concorrenza che prometteva la revisione dell’accreditamento e del convenzionamento delle strutture e dei soggetti privati, finora gravati, come da più parti indicato, da eccessiva discrezionalità politico-amministrativa.
In realtà questa Legge, pur escludendo sostanzialmente la sanità secondo la direttiva Bolkestein, ha ancora una volta affidato alle Regioni e Province Autonome il compito di vigilare sulle strutture accreditate circa il mantenimento dei requisiti minimi, dei requisiti ulteriori considerando strutture, risultati, percorsi, qualità delle codifiche, autovalutazione in merito al possesso dei requisiti ulteriori di accreditamento, alla valutazione della qualità, del controllo, della vigilanza e del monitoraggio delle attività erogate. E come a suo tempo avevamo denunciato su Quotidiano Sanità non una parola né una menzione del Personale che di tutti i riferimenti esposti è il primo artefice, il protagonista senza il quale parole come sicurezza, appropriatezza, qualità, esiti sono completamente vuote.
A questo punto siamo arrivati alla Legge 136 del dicembre 2024 che sospende l’efficacia delle disposizioni di cui agli articoli 8 quater-comma 7, e 8 quinquies-comma 1bis del d.lgs.502/1992 fino agli esiti delle attività del Tavolo di lavoro per lo sviluppo e l’applicazione del sistema di accreditamento nazionale da sottoporre all’intesa della Conferenza Stato-Regioni non oltre il 31 dicembre 2026.
Si potrebbero dunque aprire spiragli, pur tardivi, ma di rilevante importanza per la definizione di criteri, requisiti, tutele e diritti riguardanti coloro che, operando in nome e per conto del SSN, non possono non avere riferimenti comuni, sia che agiscano nelle strutture pubbliche o private. Qualche esempio: l’inquadramento giuridico-contrattuale, l’anzianità di servizio, le norme sulla maternità, quelle sulla sicurezza, l’organizzazione del lavoro, il riconoscimento delle rappresentanze, le voci fisse dei trattamenti retributivi per citarne solo alcune.
È l’occasione per iniziare a porre finalmente mano a quell’integrazione tra soggetti erogatori pubblici e privati riguardante strutture, tecnologia, organizzazione ma anche il Personale, senza il quale il nostro invidiato SSN continuerà nella sua inevitabile agonia.
Fabio Florianello
Responsabile Sanità Privata Accreditata Anaao Assomed
