Volendo partecipare in modo propositivo al dibattito lanciato da Qs a partire dal libro dell’amico Ivan Cavicchi su come preservare il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), proviamo a fornire un primo contributo per migliorarne l’efficacia e l’efficienza senza ripercorrere i vari passaggi storico-legislativi già esaurientemente affrontati da chi ci ha preceduto nel dibattito.
Una volta condiviso il principio generale che un servizio pubblico è la soluzione ideale sia per il finanziamento che per l’erogazione dei servizi sanitari, come abbiamo di recente ribadito su queste pagine, è comunque innegabile che anche l’esperienza ultraquarantennale del nostro SSN ha reso evidente come l’influenza politica e la (in qualche modo interrelata) burocrazia amministrativa siano le due grandi minacce da affrontare costruttivamente per garantire il buon funzionamento di un sistema sanitario pubblico.
Focalizzandoci in questo intervento sulla prima, è logico ipotizzare che un regime democratico implichi un potenziale impatto sulla sanità da parte della classe politica, così come su qualsiasi altro settore, attraverso provvedimenti legislativi ovviamente influenzati dalle ideologie dei partiti che si succedono al governo nel corso delle varie legislature.
Di conseguenza, i governi di orientamento politico diverso che si alternano al potere possono portare a modifiche contrastanti fra loro, che possono essere spesso solo di facciata tanto per soddisfare il proprio elettorato, ma a volte anche sostanziali e strutturali, alterando in modo rilevante l’equilibrio del sistema sanitario stesso.
Volendo citare un classico esempio rimasto famoso nella storia, una riforma epocale che ha indotto cambiamenti devastanti per il NHS inglese è stata l’introduzione del cosiddetto “mercato interno” per incentivare la concorrenza fra erogatori di servizi sanitari alla fine dell’ultimo millennio, all’epoca dei governi Thatcher. Una riforma che, come noto, ha avuto conseguenze indirette anche oltremanica, vista la rilevanza storica del NHS inglese (da cui deriva anche il nostro SSN) come modello di riferimento a livello europeo.
In secondo luogo, quando i governi locali godono di ampia autonomia istituzionale, l’influenza politica può anche compromettere l’omogeneità organizzativa di un sistema sanitario a livello territoriale. In questo caso, ciò che è accaduto in qualche misura anche nel NHS britannico con le (cosiddette) 4 nazioni (Galles, Inghilterra, Irlanda del Nord e Scozia) è assai meno rilevante rispetto alle differenze createsi nel nostro SSN a causa delle 20 regioni (21 conteggiando le due province autonome), che potrebbero addirittura ampliarsi ulteriormente con le proposte di autonomia differenziata appena approvate dal Governo attuale.
L’autonomia finanziaria in sanità ha permesso ai governi politici regionali di sviluppare strategie assai diverse nel nostro SSN, senza avere necessariamente ricevuto un avvallo a livello nazionale. Restando al Nord, basti pensare alle enormi differenze organizzative fra i SSR(egionali) di due regioni ricche e limitrofe come la Lombardia e il Veneto, a prescindere dalla loro colorazione politica similare negli ultimi decenni. E’ del tutto logico aspettarsi che, quando il capitolo della sanità rappresenta una quota decisamente preponderante del bilancio regionale come nel nostro caso (circa l’80% del totale un po’ in tutte le regioni), anche la sanità diventi giocoforza un argomento politico rilevante in campagna elettorale.
L’autonomia locale favorisce anche la nomina discrezionale di dirigenti graditi ai governi in carica del momento, coerentemente con l’atteggiamento oramai prevalente fra i politici attuali di voler dimostrare di raggiungere in tempi stretti risultati eclatanti agli occhi del proprio elettorato. E, ovviamente, questi dirigenti locali “lottizzati” non appartengono necessariamente alla stessa area politica di quelli nominati a livello centrale, aggiungendo ulteriore confusione al sistema. In ultima analisi, l’autonomia politica a livello locale ha trasformato nel tempo il nostro SSN in una sommatoria di SSR del tutto eterogenei fra loro, minando anche il loro controllo a livello centrale.
Per ovviare alla minaccia dell’eccesso di influenza politica nel nostro SSN, ci sembra opportuno proporre almeno tre possibili rimedi.
- Ai governi politici in carica non dovrebbe essere concesso di modificare troppo agevolmente le fondamenta dell’assetto istituzionale del SSN, sia per il finanziamento che per l’erogazione dei servizi sanitari. Essendo solo le innovazioni di carattere scientifico e tecnologico quelle veramente benvenute in campo sanitario, i provvedimenti normativi in materia di politica ed economia sanitaria dovrebbero essere limitati attraverso una sorta di “clausola di salvaguardia”, ad esempio quella di essere approvati solamente con larghe maggioranze a favore di almeno due terzi dei voti in parlamento. Inoltre, società e cittadini che decidessero di sottoscrivere un’assicurazione sanitaria complementare (mutualistica o privata che sia) non dovrebbero comunque beneficiare di vantaggi fiscali, al fine di evitare qualsiasi sovrapposizione finanziaria lesiva delle prerogative del SSN. Contestualmente, dovrebbe essere eliminati i ticket di spesa a carico dei pazienti sui servizi erogati dal SSN.
- Il Fondo Sanitario Nazionale (FSN) dovrebbe essere allocato a livello locale attraverso formule relativamente semplici, basate sulla popolazione residente pesata per fasce d’età come criterio principale. La pianificazione e il controllo del FSN dovrebbero essere gestiti esclusivamente a livello centrale, senza alcuna interferenza da parte della politica regionale sui bilanci in sanità nei propri territori di riferimento. Coerentemente, le aree territoriali del SSN dovrebbero essere progettate in modo razionale dal punto di vista geografico, senza dover necessariamente coincidere con quelli delle regioni attuali. Ad esempio, ricorrendo alle macroaree Istat, il numero di regioni del SSN potrebbe essere anche più che dimezzato. In tal modo, sarebbe favorita anche la reale e tempestiva disponibilità di tutti i livelli essenziali di assistenza garantiti dal SSN a livello territoriale, così riducendo anche i flussi migratori interni dei pazienti da un’area all’altra.
- I soggetti interessati a divenire dirigenti apicali delle strutture del SSN dovrebbero seguire obbligatoriamente un percorso di formazione post-laurea gestito da una istituenda Scuola Superiore di Sanità. Tale percorso formativo dovrebbe rafforzare le competenze specifiche in ambito sanitario dei futuri dirigenti del SSN, rendendoli anche pienamente consapevoli del fatto che l’universalità, l’equità e l’accessibilità dei servizi a tutti i cittadini (indipendentemente dalle classe sociali e dalle fasce di reddito di appartenenza) devono sempre e comunque rappresentare l’interesse primario di tutti gli operatori sanitari. Di conseguenza, per incentivare un’assistenza sanitaria il più possibile integrata e orientata al paziente, i dirigenti del SSN dovrebbero sistematicamente incoraggiare i rapporti collaborativi (e non quelli competitivi) fra colleghi all’interno delle proprie organizzazioni.
Una volta introdotte queste semplici “regole del gioco”, confidiamo che possano essere notevolmente limitati i potenziali effetti negativi sul SSN indotti dall’influenza politica sia centrale che regionale. E non ci sembra un sogno pensare che si possano realizzare…
Livio Garattini, Alessandro Nobili
Centro studi di politica e programmazione socio-sanitaria – Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS, Milano
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