Ospedali. Linee guida ignorate. Cadute e tentati suicidi al top tra gli “eventi sentinella”

Il Ministero della Salute ha pubblicato un nuovo rapporto sugli eventi sentinella, ossia quegli eventi avversi, particolarmente gravi, potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno al paziente. Nel periodo considerato (settembre 2005 – dicembre 2011) sono pervenute 1723 segnalazioni, di cui 1442 valide ai fini della produzione della reportistica. La "Morte o grave danno per caduta di paziente", con 321 segnalazioni, rappresenta l’evento più frequentemente segnalato, con una percentuale di casi pari al 22,3% rispetto al totale degli eventi sentinella.

La seconda categoria per numerosità di segnalazioni (226 eventi, corrispondenti al 15,67% del totale) è rappresentata dall’evento “Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale”. L’evento “ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente” rappresenta la terza categoria segnalata con 207 segnalazioni pari al 14,36%.
 
Il tasso di mortalità tra tutti gli eventi segnalati, è del 36,8%. Nel 14,4% è stato riscontrato un trauma maggiore conseguente alla caduta di paziente e nel 10,3% è stato necessario un reintervento chirurgico.

Il 38,4% degli eventi sono accaduti nel reparto di degenza, mentre il 19,6% si è verificato in sala operatoria e le discipline maggiormente interessate sono Medicina Generale, Ostetricia e ginecologia, Chirurgia generale, Psichiatria e Ortopedia e traumatologia.

Riguardo al numero di segnalazioni il ministero evidenzia un sostanziale equilibrio per gli anni 2010 e 2011 (407 segnalazioni nel 2010 e 370 nel 2011) mentre, si osserva un aumento rispetto al 2009 (280 segnalazioni); ciò potrebbe essere in relazione alla emanazione del Decreto dell'11 dicembre 2009, che istituisce il sistema informativo per il monitoraggio degli Eventi sentinella – Simes.
Nonostante i buoni risultati raggiunti, tuttavia, la sottosegnalazione rimane un problema rilevante, evidenziando che le motivazioni culturali e organizzative alla base del fenomeno sono ancora forti e diffuse.

Il rapporto sottolinea anche l'estrema variabilità del numero e tipologia delle segnalazioni tra le diverse Regioni/PA così come tra le diverse strutture sanitarie; in molti casi si registra la totale assenza di segnalazione, mentre alcune realtà sanitarie, si caratterizzano per una attenzione mirata solo a specifici eventi sentinella (es. suicidio, cadute, atti di violenza a danno di operatore).

Gli eventi non ascrivibili alle categorie predefinite risultano pari al 14,36%, con il miglioramento di un punto percentuale rispetto al precedente rapporto in cui "Altro" rappresentava il 15,4%, ma tuttavia rimane ancora un dato significativamente elevato. Il 68,93% (994/1442) degli eventi sono stati analizzati attraverso le metodologie indicate nel protocollo, con un miglioramento del 9,73% rispetto al precedente rapporto. Nel 62,76% dei casi è stato individuato un piano di azione per prevenire il ripetersi dell'evento, mentre nel precedente rapporto di monitoraggio la percentuale era del 55,1%.

In continuità con il precedente rapporto, c'è una elevata frequenza, tra i fattori contribuenti, della "mancanza, inadeguatezza ed inosservanza di Linee-guida, raccomandazioni, protocolli assistenziali, procedure", da cui deriva l'esigenza di rendere disponibile sul proprio sito web una sezione dedicata dove possono essere reperite le raccomandazioni già elaborate sulla base delle criticità emerse e delle esperienze internazionali.