Per una sanità pubblica dopo Covid 19. L’Equità (sesta puntata)

Equità in sanità vuol dire Assistenza sanitaria che non varia in rapporto al genere, razza, etnia, localizzazione geografica o stato socio-economico degli utenti[1].
 
Le opportunità sociali di poter godere di un buon livello di salute sembrerebbero essere garantite dal progresso che la società vive in questi anni, tuttavia questo fenomeno non si riscontra in modo omogeneo e uniforme per tutti i cittadini.
 
Infatti, nonostante l’evoluzione positiva delle condizioni di vita e il progresso del sistema di tutela sanitaria e sociale abbiano migliorato le aspettative di vita e lo stato di salute in molti paesi, non si è verificato una tendenziale distribuzione omogenea nel rapporto benessere/malattia.
 
In pratica la popolazione vive più a lungo ma l’agiatezza economica, l’istruzione scolastica, la posizione lavorativa ed altri fattori incidono, diversamente per ognuno, sulla qualità della salute e sulle garanzie di un complessivo benessere della persona.
 
Questo tema assume connotazioni interdisciplinari in analogia a quanto richiedono le politiche di Sanità Pubblica, per poter affrontare le problematiche di tutela della salute nella popolazione.
 
Infatti esso richiama diversi ambiti di riflessione tra cui etica dei diritti umani, scienze della salute, scienze demografiche e sociali, scienze economiche e politiche e implica un approccio multidisciplinare di intervento sul problema.
 
Nel momento in cui il problema viene investito di connotazioni etiche, esso diviene degno di maggiore attenzione e capacità interpretativa; a tale proposito Margaret Whitehead precisava nel 1990 che: “Il termine equità possiede una dimensione morale ed etica. Esso si riferisce alle differenze sociali ritenute evitabili, non necessarie ma anche ingiuste. Quindi, per poter ritenere un fenomeno non equo, bisognerebbe identificare la sua causa e valutarla ingiusta nel contesto sociale dove agisce”.
 
I determinanti di salute sono quei fattori che influenzano e determinano la salute e il benessere degli individui. Vengono classicamente[2] distinti in determinanti prossimali e determinanti distali come illustrato in Figura 1.
 

 
 
 
Il contributo relativo dato da questi determinanti alla longevità (raggiungimento dell’età di 75 anni) è stato stimato da diverse istituzioni[3],[4] (Figura 2).
 
Il peso del settore sanitario al conseguimento di questo obiettivo (generalmente enfatizzato) è stato valutato nel range 10-25%, quello del patrimonio genetico 15-20%, il contributo dell’ecosistema del 10-20%, mentre l’influenza dei fattori socioeconomici e dei comportamenti salutari, di gran lunga la più importante, è stata stimata intorno al 50%
 
Figura 2 – Stima del “peso” dei determinanti di salute

 
(Institute for the future (IFTF) e Center for Disease Control and Prevention – Health and Healthcare 2010)
 
Le ricerche e i dati in questo ambito mostrano con chiarezza che la diseguaglianza socioeconomica porta ineluttabilmente all’ineguaglianza sanitaria e sullo stato di salute, determinando l’impatto più rilevante sulla salute (50% cfr. figura 8).
 
Attualmente l’attenzione posta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità sul tema delle disuguaglianze, si è riflessa nelle politiche di ciascun Paese e il tema dell’equità in campo sanitario è divenuto oggetto di programmazione delle politiche pubbliche, anche se la definizione degli obiettivi ha portato ancora in pochi casi alla declinazione di progetti di intervento mirato.
 
I dati WHO (Figura 3, Figura 4) di alcuni indicatori chiave sullo stato di salute delle popolazioni [5]:
 
Attesa di vita alla nascita, mortalità a 5 anni, spesa sanitaria pro-capite, mostrano differenze talmente rilevanti tra i paesi più poveri e quelli più ricchi. L’unica riflessione che si può condividere è l’auspicio che si implementi sempre di più la lotta alle diseguaglianze soaciali e la tutela della nostra biosfera  che rappresentano le due sfide ineludibili per i prossimi decenni
 
Figura 3 – Attesa di vita alla nascita nei 10 primi e 10 ultimi paesi classificati (WHO 2017)

 
Differenza tra il più alto degli ultimi paesi e il più basso dei primi: 25.1 anni (82.4-57.3)
Differenza tra il più basso degli ultimi paesi e il più alto dei primi: 33.6 anni (83.7-50.1)
Range ANNI DI VITA ATTESA ALLA NASCITA: MENO 25.1-33.6 anni nei paesi svantaggiati
 
La salute è un bene sociale la cui tutela non dovrebbe dipendere unicamente dal servizio sanitario, ma dall’impegno di tutti i settori che possono avere un impatto sulla distribuzione dei determinanti del benessere fisico e mentale dei cittadini e della comunità, come richiesto dalla dichiarazione di Roma Salute in Tutte le Politiche[6].
 
I livelli di salute rilevabili in una società infatti (e la loro distribuzione tra gruppi sociali) non dipendono unicamente dalla capacità dei servizi sanitari di provvedere alla cura o alla prevenzione delle malattie, ma anche dalle scelte delle istituzioni a capo delle politiche che producono e distribuiscono opportunità e risorse in un territorio (e quindi ad esempio di quelle economiche, fiscali, ambientali, culturali, urbanistiche, del lavoro, dell’istruzione e così via), e di tutti gli stakeholder che operano in questi settori.
 
Figura 4 – Spesa procapite nei 10 paesi con bassa e alta attesa di vita alla nascita

 
 
Differenza tra il più alto degli ultimi paesi e il più basso dei primi: 2.479 $ (2.658-179)
Differenza tra il più basso degli ultimi paesi e il più alto dei primi: 9.657$ (9.673-16)
Range SPESA PROCAPITE: PIU’ 2.479$-9.657$ nei paesi avvantaggiati con  maggiore attesa di vita
 
Conclusioni
Per ridurre le conseguenze delle disuguaglianze sociali sulla salute occorre quindi intervenire con azioni e politiche, sanitarie e non, capaci di interrompere i vari meccanismi che le innescano.
 
Inoltre non si può più essere indifferenti alla necessità di azioni di tutela e soprattutto di azioni proattive per invertire la rotta sui cambiamenti climatici, che a loro volta hanno pesanti ripercussioni sulle economie e sulle fasce socialmente più deboli soprattutto dei paesi in via di sviluppo, ma come abbiamo visto dalle cronache recenti anche dei paesi dell’aera economicamente sviluppata.
 
Se una lezione dobbiamo comprendere dalla lettura di ciò che accade è che il sistema salute è interconnesso con i sistemi economico-sociale e con la salute del nostro pianeta.
 
Un approfondimento di questo argomento e riflessioni molto più dettagliate sono comprese nel Manuale di Francesco di Stanislao et.al. “Qualità nell’assistenza sanitaria e sociale”, COM Editore 2021 Roma.
 
Silvia Scelsi e Susanna Priore
Asiquas
 
Ultima puntata. Leggi la prima, la seconda, la terza, la quarta e la quinta puntata.
 
Note:
[1]W.H.O.. Quality of care: a process for making strategic choices in health systems. World Health Organization, Geneve, 2006 (modificato)