Piccoli ospedali. Ma chiuderli “fa bene alla salute”? Poche certezze e molti dubbi

Sotto la pressione della “spending review” è tornato sul tavolo dei legislatori della sanità nazionale e regionale l’annoso problema della diseconomicità e insicurezza dei piccoli ospedali.
Con la bozza di decreto del luglio 2012 (D.L. 95 del 6.07.2012) adottata nel “Patto per la salute”  il 10.07.2014 alla Conferenza Stato-Regioni, il Ministero della Sanità ha stabilito alcuni parametri: la diminuzione del numero di posti letto da 4 a 3,7 per mille abitanti per acuti comprensivi dello 0,7 per mille per post-acuzie. Ciò implica una riduzione delle unità operative dopo “verifica della funzionalità delle piccole strutture pubbliche” promuovendo il passaggio da ricovero ordinario a DH e da DH a regime ambulatoriale. Oltre al criterio generale di riduzione di posti letto per acuti, non è specificato cosa si intende per “funzionalità”, termine comprensibile nel linguaggio corrente ma non usuale nella qualificazione delle strutture e procedure sanitarie; d’altra parte non si dà una dimensione minima circa l’aggettivo “piccoli” ospedali (80-100 letti?)
 
Finalità della riduzione dei posti letto e dei piccoli ospedali
La riduzione dell’offerta ospedaliera per acuti (riduzione dei posti letto da 4 a 3,7 per mille mantenendo invariata l’aliquota per post acuti allo 0,7‰ del recente decreto N. 95) è motivata dal legislatore prevalentemente dalla riduzione delle spese sanitarie a carico dello Stato che rientra nella manovra generale della spending review.
La motivazione economica del legislatore ha solo in parte il consenso del mondo medico.
Il Ministro della Sanità, nell’allegato 1 al punto 3, in cui sono elencati gli “standard minimi e massimi per le singole discipline in base al tasso di ospedalizzazione, ha delegato alle Regioni la scelta degli ospedali da chiudere.
Il tasso di ospedalizzazione atteso a livello nazionale (160 per 1000 abitanti) è stato a sua volta definito facendo riferimento alle Regioni con migliore performance ed i tassi per disciplina sono stati individuati in rapporto ai bacini di utenza per dimensionare la rete delle strutture pubbliche e private.
Utilizzando come indicatore e relativa prescrizione solo il tasso di ospedalizzazione derivato dal benchmark regionale da applicare indiscriminatamente come unico criterio si elude il problema delle variabilità geografiche che rappresenta una delle cause di inefficienza, disagi, insicurezza e costi del Servizio Sanitario.
 
Poche settimane dopo, nella seduta del 5 Agosto u.s. della conferenza permanente dei rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, viene sancita l’intesa a completamento di quella della seduta del 10 Luglio u.s. di cui sopra.
Nel documento si riconferma il fabbisogno dei posti letto di 3,7‰ abitanti di cui 0,7 per postacuzie, in base al tasso di ospedalizzazione di 160‰, si sancisce la riduzione dei posti letto da attuarsi entro il 31.12.2014 e si confermano gli standard previsti dal decreto 95.
Rispetto all’intesa del 10 Luglio negli allegati 3 vengono riconfermati gli standard minimi e massimi di strutture, di dotazioni, posti letto per singola disciplina in base al bacino di utenza, già discussi nel capitolo precedente previsti nel Decreto 95 nel quale al punto 4.6 “volume ed esiti” vengono definite le soglie minime di attività per ciascuna struttura “per consentire di definire criteri non discrezionali per la riconversione della rete ospedaliera ….”
 
Ma ha senso chiudere i piccoli ospedali?
Sulla efficacia di questa proposta la discussione è aperta soprattutto perché, effetti economici a parte, non sono per niente noti gli effetti negativi del provvedimento non solo sulla salute della popolazione ma neanche sui costi.
Non essendo immaginabile in merito una ricerca EB (Evidence Based) di tipo I con doppio cieco randomizzato bisogna accontentarsi di studi osservazionali con casi di controllo con i limiti di evidenza di questo tipo di ricerche.
Si può dire che, in realtà, parte dei problemi, specialmente quelli che riguardano la metodologia per lo sviluppo degli indicatori e quelli per la verifica di qualità, erano già stati individuati, grazie all’intuizione di un piccolo gruppo di coraggiosi ricercatori della Siquas, all’incirca 30 anni fa sulla scorta di modelli internazionali.
 
Nella nostra analisi non sono emerse certezze:
1) in merito alla utilità ed opportunità di stabilire delle soglie di volumi di attività degli ospedali e dei chirurghi per garantire sicurezza e riduzione dei costi se non in alcune procedure chirurgiche  ad altissima specializzazione,
2) sugli indicatori per la valutazione dei risultati,
3) sulla metodologia per la stratificazione del rischio, a parte quella basata sulla inaffidabilità dei dati amministrativi,
4) sulla opportunità, utilità e rischi insiti nella pubblicizzazione dei risultati.
 
Il nostro lavoro, come si usa dire, pone molti più problemi di quelli che risolve ed è, pertanto, da considerare come una proposta provocatoria per continuare la ricerca e la discussione, sulle aree tuttora controverse.
 
E’ pertanto auspicabile una rivalutazione più ampia della bibliografia scientifica anche quando mette in discussione i risultati delle ricerche che hanno una importante ed estesa ricaduta sulle norme regolatorie nazionali e regionali.
 
Pinna Pintor Plinio, Picco Walter, Caneparo Andrea
Fondazione Arturo Pinna Pintor, Torino
 
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