Regione Lombardia scrive al ministro Schillaci: “Gli attuali indicatori non fotografano la qualità reale del Ssn”

Regione Lombardia chiede al Ministero della Salute di rivedere il sistema con cui vengono misurate le performance del Servizio sanitario nazionale. Lo fa con una lettera firmata dall’assessore al Welfare Guido Bertolaso e indirizzata al ministro Orazio Schillaci, con copia al direttore generale della Programmazione sanitaria del Ministero, Walter Bergamaschi, al direttore generale di Agenas, Angelo Tanese, e a tutti gli assessori regionali alla Salute.

Il documento, intitolato “Considerazioni e proposte sul sistema di indicatori ‘istituzionali’ per la valutazione della qualità dell’assistenza”, mette in discussione il funzionamento del Nuovo Sistema di Garanzia (NSG) e del Programma Nazionale Esiti (PNE), i due principali strumenti utilizzati per valutare la qualità delle cure erogate dal Servizio sanitario nazionale.

La lettera parte da una premessa: misurare correttamente il funzionamento del sistema sanitario è indispensabile per individuarne criticità ed eccellenze. Tuttavia, secondo Bertolaso, gli anni di applicazione del NSG e del PNE avrebbero evidenziato criticità tali da mettere in dubbio la capacità di questi strumenti di rappresentare fedelmente il funzionamento del Ssn.

La principale contestazione riguarda gli indicatori che descrivono l’erogazione dei Livelli essenziali di assistenza (Lea), ritenuti suscettibili a numerose fonti di incertezza. Secondo la Regione Lombardia, tali criticità possono generare “effetti paradosso”, finendo per penalizzare proprio i territori caratterizzati dalle migliori performance.

Il caso delle ospedalizzazioni evitabili
Per sostenere questa tesi, la lettera cita il recente indicatore del Programma Nazionale Esiti relativo alle ospedalizzazioni evitabili per alcune patologie, tra cui scompenso cardiaco e complicanze del diabete.

Secondo Bertolaso, i dati del periodo 2020-2022 mostrano risultati difficilmente conciliabili con la realtà organizzativa del Paese: l’Emilia-Romagna risulterebbe tra le Regioni con il più elevato tasso di ricoveri evitabili, mentre province come Crotone, Benevento e Teramo registrerebbero i valori più bassi.

Poiché l’obiettivo dell’indicatore è valutare l’efficacia dell’assistenza territoriale, la Lombardia osserva che ciò porterebbe a concludere che l’assistenza distrettuale emiliano-romagnola funzioni peggio di quella di territori tradizionalmente considerati più fragili. Una conclusione che la Regione definisce “inaccettabile” e attribuisce a una distorsione metodologica.

Le criticità metodologiche
Secondo la lettera, una delle cause principali risiede nella scelta della popolazione generale come denominatore per il calcolo degli indicatori, invece della popolazione effettivamente affetta dalle patologie considerate. Questa impostazione, sostiene Bertolaso, finirebbe per confrontare territori con diversa prevalenza di malattie, producendo un’immagine distorta del fenomeno che si intende misurare.

Il documento individua anche altre fonti di criticità. Tra queste, il rischio che il sistema incentivi comportamenti opportunistici finalizzati a migliorare il valore degli indicatori attraverso modifiche delle codifiche amministrative piuttosto che della qualità dell’assistenza, oltre alla presenza di distorsioni statistiche legate, ad esempio, al cosiddetto “bias da tempo immortale”, alla mancata censura e al confondimento non misurato.

La Regione evidenzia inoltre come il sistema di standardizzazione dei punteggi possa determinare che minime variazioni casuali degli indicatori comportino il passaggio di una Regione tra quelle considerate adempienti o inadempienti.

Indicatori poco rappresentativi e dati troppo vecchi
Una seconda osservazione riguarda la scelta degli indicatori stessi. La Lombardia ritiene che alcune misure, come quelle relative a ricoveri pediatrici per asma e gastroenterite, siano poco rappresentative della qualità complessiva dell’assistenza territoriale, trattandosi di eventi relativamente rari.

Infine, Bertolaso critica il ritardo con cui vengono pubblicati gli indicatori, sostenendo che intervenire su criticità rilevate a distanza di anni riduce l’utilità dello strumento ai fini del miglioramento del sistema sanitario.

La proposta: una revisione scientifica del sistema
La parte conclusiva della lettera contiene una serie di proposte operative.

La Lombardia chiede di rivedere l’intero impianto degli indicatori, individuando condizioni cliniche prioritarie, costruendo misure basate sui migliori modelli metodologici disponibili e verificandone preventivamente la capacità di descrivere la qualità dell’assistenza, l’associazione con gli esiti clinici e il rapporto costo-efficacia degli interventi.

La Regione propone inoltre di effettuare test preliminari utilizzando i dati di alcune Regioni e di predisporre un rapporto tecnico che, dopo la valutazione della Direzione generale della Programmazione del Ministero della Salute, venga sottoposto al Comitato Lea.

La richiesta al Ministero
Per raggiungere questi obiettivi, Bertolaso propone l’istituzione di un gruppo di lavoro dedicato, composto da esperti qualificati nella costruzione e validazione degli indicatori sanitari, indipendente rispetto ai soggetti valutati e impegnato a tempo pieno per sei mesi.

L’obiettivo dichiarato è quello di elaborare un sistema di misurazione “accettato, credibile, robusto, tempestivo e funzionale al miglioramento reale della qualità dell’assistenza e alla riduzione delle disuguaglianze tra territori”.

La lettera si conclude con la disponibilità della Regione Lombardia ad approfondire la proposta con il Ministero della Salute e con gli altri attori istituzionali coinvolti nella governance del Servizio sanitario nazionale.