Riforma sanitaria, il rischio di ripetere gli errori del Pnrr e ignorare le esigenze del territorio

Gentile Direttore,
l’Istituto Mario Negri di Milano ha recentemente avanzato una proposta di riforma sanitaria che prevede due cambiamenti cardine:
– la centralizzazione a Roma della programmazione e della gestione dei servizi sanitari regionali;
– il finanziamento di una rete di Case della Comunità (CdC) da 5-10 mila abitanti e il passaggio alla dipendenza dei medici di medicina generale convenzionati.

La seconda proposta rappresenta un tentativo implicito di rimediare al principale limite del PNRR: aver finanziato soltanto mega Case della Comunità Hub da 50-60 mila abitanti, soluzioni inadatte, per dimensioni e tipologia, a garantire un’assistenza primaria capillare e di prossimità in un Paese caratterizzato da una notevole varietà geodemografica e orografica.

Questa scelta deriva dalla gestione Speranza, che ha spostato 3 miliardi sull’assistenza domiciliare, sottraendoli all’iniziale finanziamento per la rete di CdC Hub e Spoke previsto nella bozza del PNRR elaborata dal governo Conte. L’assistenza domiciliare è di fatto una spesa corrente, formalmente esclusa dal Piano: si concretizza infatti nella remunerazione del medico di medicina generale per la singola prestazione professionale, ovvero per la visita effettuata a domicilio anziché in ambulatorio, attività peraltro già normata dall’Assistenza Domiciliare Programmata/Integrata (ADP/ADI) nell’ambito dell’Assistenza Centrata sulla Persona (ACN).

Ora che il finanziamento si è esaurito — salvo circa 250 milioni residui per il 2026 — la continuità del programma di assistenza domiciliare per i prossimi anni è in forse, proprio perché ricade sulla spesa corrente. Lo stesso vale per i costi del personale sociosanitario, amministrativo e tecnico, che condizionano negativamente la funzionalità delle Case della Comunità.

Quei tre miliardi avrebbero potuto essere destinati a investimenti strutturali e duraturi, anziché a prestazioni parcellari: ad esempio, alla realizzazione di una fitta rete di CdC Spoke. Questa avrebbe colmato i vuoti di una rete territoriale a maglie troppo larghe, oggi composta da 1.038 mega CdC Hub che restano prive di un adeguato personale medico e infermieristico per garantire una reale prossimità assistenziale. Una configurazione basata sui soli Hub è a priori incompatibile con la gestione dei gruppi di medici di medicina generale attivi da decenni in tutte le regioni, sia per carenze infrastrutturali sia per ragioni di governance.

Se ne sono resi conto gli esperti del Mario Negri, che in passato hanno tacciato di corporativismo libero-professionale la medicina generale per la scarsa propensione dei suoi professionisti a entrare nelle mega CdC Hub. Queste ultime, però, sono gestite secondo criteri manageriali ospedalocentrici e, per la mancanza di spazi fisici adeguati, risultano incompatibili con il modello dell’assistenza primaria, fondato su un rapporto di fiducia continuativo e su un approccio personalizzato al paziente.

La soluzione “tappabuchi” del debito orario di sei ore in CdC, introdotta con l’ACN “stralcio” in zona Cesarini alla vigilia della scadenza del PNRR, mira a garantire la mera presenza medica nelle Case della Comunità ed è figlia di queste contraddizioni. Per ora si riduce a un’anonima copertura delle dodici ore diurne, con una fungibilità oraria destinata a rispondere ai bisogni non differibili: prestazioni occasionali, turnover continuo dei medici, isolati e privi di un progetto professionale aggregante e motivante.

La carenza di CdC Spoke, adatte a inserire organicamente i medici di medicina generale nella rete infrastrutturale territoriale, sarebbe stata evitata se la riforma Balduzzi avesse previsto un adeguato finanziamento delle Unità di Cura di Comunità per la Persona (UCCP), introdotte sulla carta nel 2012 ma di fatto ignorate, salvo alcune eccezioni regionali.

Ora il Mario Negri ripropone, di fatto, le UCCP della Balduzzi attraverso le CdC Spoke da 5-10 mila abitanti, senza tuttavia specificare i tempi del progetto — almeno quinquennale, come quello del PNRR — né quantificare gli oneri derivanti dal passaggio dei medici di medicina generale alla dipendenza. Si conferma così la propensione giuridico-formale della nostra pubblica amministrazione, che il PNRR aveva perlomeno mitigato attraverso un monitoraggio semestrale e meccanismi di accountability sullo stato di avanzamento dei progetti finanziati.

Poco convincente è anche la proposta di centralizzazione romana della gestione dei servizi sanitari: essa rivela un approccio top-down e dirigista alla governance, che non considera la path dependence e la storia locale dei servizi, come se il Ministero possedesse una conoscenza superiore a quella di chi vive e lavora sul territorio.

A chi si deve l’impianto del DM 77, che ignora la configurazione geodemografica e orografica del Paese e la sua realtà amministrativa? Non certo alle regioni, che hanno tentato di rimediare ai suoi limiti con un numero ridotto di Spoke, bensì a una programmazione ministeriale che ha imposto un unico modello di mega CdC Hub, avulso dalla varietà dei bisogni delle periferie e delle zone disagiate. Si tratta di aree interessate da uno spopolamento aggravato dalla desertificazione sanitaria in atto, dovuta proprio alla carenza di medici di medicina generale nei piccoli comuni della collina e della montagna, lontani dagli Hub.

La centralizzazione romana della programmazione e della gestione dei servizi sanitari regionali sarà in grado di rimediare ai propri “errori” di valutazione e di configurazione della rete sociosanitaria?

L’imprinting del progetto è segnato dalle criticità descritte, condizionando il reale impatto delle Case della Comunità sull’Assistenza Primaria, che rischiano di ridursi a una via di mezzo tra un consultorio e un poliambulatorio ex INAM. Le politiche nazionali per il territorio sembrano insomma affette da una coazione a ripetere gli stessi errori, che probabilmente vanificheranno una potenziale occasione di rinnovamento, quale era in origine il PNRR e il DM 77.

Giuseppe Belleri
MMG in pensione, Brescia