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La questione medica di fronte alla grande sfida dell’equità in sanità

Il problema è eminentemente politico e culturale perché riguarda i due segmenti di distribuzione delle risorse, dallo Stato alle Regioni e dalle Regioni alle Asl, i cui meccanismi sono decisi politicamente e nel contempo la ridefinizione di un profilo professionale tra scienza e nuovo umanesimo che dia sostanza alla relazione medico paziente, fuori da ogni delirio di onnipotenza e immortalità

24 MAR - E’ in crisi il medico o la medicina, domanda quasi amletica a cui cerca di rispondere Antonio Panti, che conosco e stimo da una vita, insieme all’ intervista rilasciata da Tom Jefferson sui trials clinici, mi inducono a tentare, pur non essendo un medico, l’azzardo di una risposta certamente non esaustiva, ma di contestualizzazione della problematica, avvalendomi di studi e conoscenze intraprese negli ultimi 10 anni lavorando in una università straniera.
 
"Come pensano i medici" è il titolo di due libri del ventunesimo secolo sul pensiero medico.
 
Il primo è di una studiosa di scienze umanistiche, Kathryn Montgomery (2006).
 
Montgomery affronta questioni vitali su come fanno i medici a prendere decisioni cliniche quando spesso affrontano incertezze tangibili.
Sostiene il pensiero medico basato non sulla scienza, ma sulla phronesis aristotelica, o sul ragionamento pratico o intuitivo.

 
Il secondo libro è di un clinico praticante, Jerome Groopman (2007).
Groopman affronta anche le questioni sul pensiero medico, e anche lui invoca un ragionamento clinico basato su fondamenti pratici o intuitivi.
 
Entrambi i libri richiedono di introdurre “l'arte del pensiero medico” per compensare la dipendenza eccessiva dalla “scienza del pensiero medico”.
In generale, il pensiero medico riflette le facoltà cognitive dei medici di prendere decisioni razionali in merito a ciò che affligge i pazienti e il modo migliore per trattare i pazienti in modo sicuro ed efficace.
 
Quel pensiero, durante il ventesimo secolo, imitava il pensiero tecnico degli scienziati naturali. Come Paul Meehl (1954) ha dimostrato in modo convincente, il ragionamento statistico sul setting clinico esegue un pensiero clinico intuitivo.
 
Sebbene i tentativi di Montgomery e Groopman di riportare il pendolo all'arte del pensiero medico, il rischio di errori medici spesso associati a tale pensiero richiede un'analisi più chiara della scienza del pensiero medico. Quella analisi si concentra tradizionalmente sui metodi logici e algoritmici del giudizio clinico e del processo decisionale, a cui è stato rivolto il ventunesimo secolo.
 
Il De logico medica di Georg Stahl, pubblicato nel 1702, è uno dei primi trattati moderni sulla logica medica. Tuttavia, non fino al diciannovesimo secolo la logica della medicina divenne un'area importante di analisi e avrebbe avuto un impatto sulla conoscenza e sulla pratica medica.
 
Ad esempio, la logica medica di Friedrich Oesterlen, pubblicata in traduzione inglese nel 1855, promuoveva la logica medica non solo come strumento per valutare la relazione formale tra affermazioni proposizionali e quindi evitare errori clinici, ma anche per analizzare la relazione tra fatti medici e prove nella generazione di conoscenze mediche.
 
La logica della medicina di Oesterlen era in debito con la scuola di medicina parigina, in particolare con il metodo numerico di Pierre Louis (Morabia, 1996). La logica contemporanea della medicina continua questa tradizione, soprattutto in termini di analisi statistica dei dati sperimentali e clinici.
 
Ad esempio, The Logic of Medicine (1997) di Edmond Murphy rappresenta un'analisi dei metodi logici e statistici utilizzati per valutare sia prove sperimentali che cliniche. In particolare, Murphy identifica diverse "regole di evidenza" fondamentali per interpretare tali prove come conoscenze mediche.
 
Un dibattito particolarmente vigoroso riguarda il ruolo delle statistiche frequentiste vs le bayesiane nel determinare la significatività statistica dei dati provenienti dagli studi clinici.La logica della medicina, quindi, rappresenta un'importante e proficua disciplina in cui scienziati medici e medici clinici possono rilevare ed evitare errori nella generazione e convalida delle conoscenze mediche e nella sua applicazione o traduzione alla clinica.
 
I filosofi della medicina discutono attivamente le migliori linee d'azione per prendere decisioni cliniche.
 
Infatti, il giudizio clinico è un processo informale in cui un clinico valuta i segni e i sintomi clinici di un paziente per giungere a un giudizio accurato su ciò che sta avvertendo il paziente. Per formulare un tale giudizio si richiede una visione approfondita dell'intelligibilità delle prove cliniche. Il problema per i filosofi della medicina è: quale ruolo dovrebbe avere l'intuizione nel giudizio clinico quando si affrontano i principi del ragionamento scientifico oggettivo e del giudizio?
 
Il lavoro di Meehl sul giudizio clinico, come notato in precedenza, gettava sospetti sull'efficacia dell'intuizione nel giudizio clinico e tuttavia, alcuni filosofi della medicina difendono questa dimensione nel processo decisionale. Il dibattito spesso riduce la discussione a: se il giudizio clinico sia un'arte o una scienza; tuttavia, alcuni, come Alvan Feinstein (1994), sostengono una posizione di riconciliazione tra i 2 interrogativi.
 
Una volta che un medico arriva a un giudizio, il medico deve prendere una decisione su come procedere clinicamente.Sebbene il processo decisionale clinico, con i suoi criteri decisionali algoritmici, sia una procedura formale rispetto al giudizio clinico, i filosofi della medicina discutono attivamente sulla struttura di questi criteri e sulle procedure per generarli e manipolarli.
Gli epistemologi sono generalmente interessati alla natura delle proposizioni.
Conoscere veramente qualcosa è capire e spiegare le cause nascoste dietro di essa.
 
Le spiegazioni operano a vari livelli. Ad esempio, le spiegazioni neuroscientifiche spiegano il comportamento umano in termini di attività neurologica, mentre le spiegazioni astrologiche spiegano tale comportamento rispetto all'attività astronomica. I filosofi, in particolare i filosofi della scienza, distinguono diversi tipi di spiegazioni, tra cui la spiegazione causale e l'inferenza alla migliore spiegazione.
 
Nella medicina del ventunesimo secolo, le spiegazioni sono importanti per la comprensione dei meccanismi della malattiae, nella comprensione di tali meccanismi, per lo sviluppo di modalità terapeutiche per il trattamento della malattia del paziente. Questa linea di ragionamento è profonda nella storia medica, cominciando, come abbiamo visto, con i Dogmatici.
 
I filosofi della medicina del ventunesimo secolo utilizzano gli schemi esplicativi sviluppati dai filosofi della scienza per spiegare i fenomeni medici.
Carl Hempel e Paul Oppenheim introdussero la spiegazione della giurisprudenza alla fine degli anni '40.
 
Secondo Hempel e Oppenheim (1948), le spiegazioni funzionano come argomenti con la conclusione o l'explanandum - ciò che è spiegato - dedotto o indotto da premesse o explanans - ciò che fa la spiegazione.
 
Almeno una delle spiegazioni deve essere una legge scientifica, che può essere una legge meccanicistica o statistica.
 
Sebbene le spiegazioni siano utili per quei fenomeni medici che riducono a leggi meccanicistiche o statistiche, come la spiegazione della portata cardiaca in termini di frequenza cardiaca e volume di ictus, non tutti questi fenomeni si prestano a tali spiegazioni riduttive. Lo schema esplicativo, spiegazione causale, tenta di correggere quel problema. La spiegazione causale si basa sulla regolarità temporale o spaziale di fenomeni ed eventi e utilizza cause antecedenti per spiegare fenomeni ed eventi.
 
Le spiegazioni possono essere di natura semplicistica, con solo poche cause antecedenti disposte linearmente, o molto complesse, con molteplici cause antecedenti che operano in una matrice di interazioni concatenate ed integrate.
 
Ad esempio, le spiegazioni causali del cancro coinvolgono almeno sei diversi gruppi di fattori genetici che controllano i fenomeni cellulari come la crescita e la morte cellulare, la risposta immunologica e l'angiogenesi. Infine, Gilbert Harman ha articolato la forma contemporanea di inferenza alla migliore spiegazione, negli anni '60. Harman (1965) ha proposto che, basandosi sulla totalità delle prove, si debba scegliere la spiegazione che meglio rende conto o deduce tali prove e respinge i concorrenti. I criteri per "bestness" vanno dalla semplicità della spiegazione alla sua generalità o alla sua capacità di tenere conto di fenomeni analoghi.
 
Peter Lipton (2004) offre la spiegazione di Ignaz Semmelweis sull'aumentata mortalità delle donne che partoriscono in un reparto rispetto ad un altro. Donald Gillies (2005) fornisce un'analisi di questo in termini di paradigma kuhniano.
 
La conoscenza diagnostica riguarda i giudizi clinici e le decisioni prese su ciò che affligge un paziente.Da un punto di vista epistemologico, le questioni relative a tale conoscenza sono la sua accuratezza e certezza.
Al centro di entrambe queste preoccupazioni vi sono sintomi e segni clinici.
I sintomi clinici sono manifestazioni soggettive della malattia che il paziente articola durante il colloquio medico, mentre i segni clinici sono manifestazioni oggettive che il medico scopre durante l'esame fisico.
 
Ciò che è importante per il clinico è il modo migliore per quantificare quei segni e sintomi e quindi classificarli in una robusta nosologia o tassonomia della malattia.
 
La strategia clinica consiste nel raccogliere i dati empirici attraverso l'esame fisico e le prove di laboratorio, per deliberare su tali dati e quindi trarre una conclusione su cosa significano i dati in termini di condizioni della malattia del paziente.
 
La strategia è piena di domande per i filosofi della medicina, da "Cosa costituisce sintomi e segni e come differiscono?" A "Come misurare e quantificare meglio i segni e classificare le malattie?" I filosofi della medicina discutono le risposte a queste domande, ma la discussione tra i filosofi della scienza sulla strategia con cui gli scienziati naturalisti indagano sul mondo naturale guida gran parte del dibattito.
 
Quindi, un clinico genera ipotesi sulla condizione della malattia di un paziente, che lui o lei valuta poi conducendo ulteriori test medici. Il risultato di questo processo è una diagnosi differenziale, che rappresenta un insieme di spiegazioni ipotetiche per le condizioni della malattia del paziente. Il clinico quindi restringe questo insieme a un'ipotesi diagnostica che meglio spiega la maggior parte, e, si spera, di tutte le prove cliniche pertinenti.
 
Il meccanismo epistemico che spiega questo processo e i fattori coinvolti in esso non è chiaro. I filosofi della medicina in particolare contestano il ruolo dei fattori taciti nel processo. Infine, l'euristica del processo è un'area attiva di indagine filosofica in termini di identificazione delle regole per l'interpretazione delle prove e delle osservazioni cliniche.
La conoscenza terapeutica si riferisce alle procedure e alle modalità utilizzate per trattare i pazienti.
 
Da un punto di vista epistemologico, le questioni relative a tale conoscenza sono la sua efficacia e sicurezza.
L'efficacia si riferisce a quanto bene il farmaco o la terapia farmacologica o la procedura chirurgica tratta o cura la malattia, mentre la sicurezza si riferisce a possibili danni al paziente causati da effetti collaterali. Le domande che animano la discussione tra i filosofi della medicina vanno da "Che cos'è una cura?" a "Come stabilire o giustificare l'efficacia di un farmaco o di una procedura?"
 
Quest'ultima domanda occupa una notevole quantità di filosofia della letteratura medica, in particolare la natura e ruolo delle sperimentazioni cliniche.
 
Sebbene la ricerca medica di base sull'eziologia dei meccanismi della malattia sia importante, la traduzione di quella ricerca e i problemi filosofici che ne derivano sono soprattutto all'ordine del giorno dei filosofi della medicina.
 
L'origine degli studi clinici risale almeno al XVIII secolo ma solo nel XX secolo è stato raggiunto un consenso sulla struttura di questi studi.Oggi, quattro fasi definiscono una sperimentazione clinica. Durante la prima fase, i ricercatori clinici stabiliscono la massima tolleranza dei volontari sani a un farmaco.
 
La fase successiva coinvolge una piccola popolazione di pazienti per determinare l'efficacia e la sicurezza del farmaco. Nella terza fase, che è la fase finale necessaria per ottenere l'approvazione della FDA, i ricercatori clinici utilizzano una popolazione di pazienti ampia e relativamente diversa per stabilire l'efficacia e la sicurezza del farmaco.
 
Una quarta fase è possibile in cui gli investigatori clinici tracciano il percorso dell'uso e dell'efficacia del farmaco in una popolazione di pazienti diversificata per un periodo più lungo.
 
I seguenti sono argomenti di discussione attiva tra filosofi della medicina: la natura degli studi clinici rispetto a caratteristiche come la  randomizzazione in cui i soggetti del test sono assegnati arbitrariamente a gruppi sperimentali o di controllo, pazienti e medici devono randomizzare per rimuovere pregiudizi di valutazione, controlli in cui il gruppo di controllo non riceve il trattamento sperimentale che riceve il gruppo di test, e sul ruolo che il trattamento rappresenta.  Il problema più urgente è il tipo di statistiche utilizzate per analizzare le prove sperimentali cliniche.
Alcuni filosofi di medicina campionano statistiche frequentiste, mentre altri statistiche bayesiane.
 
L'etica è il ramo della filosofia che riguarda la condotta o il comportamento giusto o morale di una comunità e dei suoi membri.
Tradizionalmente, i filosofi dividono l'etica in etica descrittiva, normativa e applicata. L'etica descrittiva coinvolge nel dettaglio la condotta etica senza valutarla in termini di codici morali di condotta, mentre l'etica normativa riguarda il modo in cui una comunità e i suoi membri dovrebbero agire in determinate situazioni, generalmente in termini di un codice etico. Questo codice è spesso un prodotto di determinati valori tenuti in comune all'interno di una comunità.
 
Ad esempio, i codici etici contro l'omicidio riflettono i valori che i membri della comunità attribuiscono alla vita umana. Oltre ai valori, gli etici basano l'etica normativa su una particolare prospettiva teorica. All'interno della cultura occidentale predominano tre di queste prospettive. La prima e storicamente la più antica teoria etica - sebbene abbia vissuto un Rinascimento alla fine del XX secolo - è l'etica della virtù.
 
L'etica della virtù afferma che la condotta etica è il prodotto di un agente morale che possiede certe virtù, come la prudenza, il coraggio, la temperanza o la giustizia, le virtù cardinali tradizionali.
 
La seconda teoria etica è la deontologia e basa la condotta morale sull'adesione ai precetti etici e alle regole che riflettono doveri e doveri morali.
 
La terza teoria etica è il consequenzialismo, che fonda la condotta morale sull'esito o sulle conseguenze di un'azione. Il principale esempio di questa teoria è l'utilitarismo, o la massimizzazione dell'utilità di un'azione, che afferma che un'azione è morale se realizza la più grande quantità di felicità per il maggior numero di membri della comunità.
 
Infine, l'etica applicata è l'uso pratico dell'etica all'interno di una professione come il business o la medicina.
 
L'etica medica o biomedica riflette l'etica applicata ed è una caratteristica importante nel panorama della medicina del ventunesimo secolo.
Storicamente, le questioni etiche sono una componente importante della medicina che inizia con Ippocrate.
 
Nel corso della storia medica sono stati pubblicati numerosi trattati importanti sull'etica medica.
Probabilmente l'esempio più noto è l'etica medica di Thomas Percival, pubblicata nel 1803, che ha influenzato lo sviluppo del codice etico dell'American Medical Association.
Oggi l'etica medica è fondata non su una particolare teoria etica ma su quattro principi etici.
 
Le origini del sistema predominante per l'etica medica o biomedica contemporanea possono essere fatte risalire al 1932.
In quell'anno, il Servizio Sanitario Pubblico, in collaborazione con l'Istituto Tuskegee nella Contea di Macon, Alabama, intraprese uno studio clinico per documentare il decorso della sifilide sul test di soggetti non trattati.
 
I soggetti erano maschi afroamericani. Nei successivi quarant'anni, gli operatori sanitari hanno osservato il decorso della malattia, anche dopo l'introduzione di antibiotici. Durato fino al 1972, lo studio terminò e solo dopo la protesta pubblica da parte di articoli di giornale - specialmente un articolo sul New York Times - che riportava le atrocità dello studio.
 
Ciò che aveva reso lo studio così atroce era stato il fatto che i professionisti del settore sanitario avevano disinformato sul trattamento e non avevano trattato i soggetti con antibiotici. Per assicurare che tale abuso flagrante dei soggetti del test non si ripetesse, la Commissione nazionale per la protezione dei soggetti umani di ricerca biomedica e comportamentale si riunì dal 13 al 16 febbraio 1976. Presso il Centro Congressi di Belmont dell'Istituto Smithsonian nel Maryland, la commissione redasse linee guida per il trattamento delle materie di ricerca.
 
Il risultato è stato un rapporto intitolato “Principi etici e linee guida per la protezione dei soggetti umani della ricerca”, o noto semplicemente come il Rapporto Belmont, pubblicato nel 1979.
 
Il rapporto elenca e discute diversi principi etici necessari per proteggere soggetti umani e pazienti nel trattamento da parte di ricercatori e operatori sanitari. Il primo è il rispetto per le persone, in quanto i ricercatori devono rispettare l'autonomia del soggetto del test per prendere decisioni informate sulla base di informazioni accurate e veritiere relative alle procedure e ai rischi dello studio di prova.
 
Il secondo principio è la massimizzazione del rapporto benefici/rischi per l'oggetto del test.
 
Il principio etico finale è la giustizia, che garantisce che il rapporto costo/ beneficio sia distribuito equamente tra la popolazione generale e che nessun segmento di esso porti un onere irragionevole rispetto al rapporto.
Uno dei costruttori del Belmont Report era un giovane filosofo di nome Tom Beauchamp.
 
Mentre lavorava alla relazione, Beauchamp, in collaborazione con un collega, James Childress, stava anche scrivendo un libro sul ruolo dei principi etici nel guidare la pratica medica.
 
Piuttosto che fondare l'etica biomedica su una qualsiasi particolare teoria etica, come la deontologia o l'utilitarismo, Beauchamp e Childress hanno cercato principi etici per guidare e valutare decisioni e giudizi morali nel settore sanitario.
 
Il frutto della loro collaborazione fu Principles of Biomedical Ethics, pubblicato per la prima volta nello stesso anno del Belmont Report, 1979.
 
Nel libro, Beauchamp e Childress applicano l'approccio dei principi etici del rapporto per regolare le attività dei ricercatori biomedici, per assistere i medici nel deliberare sulle questioni etiche associate alla pratica della medicina clinica.
 
Tuttavia, oltre ai tre principi guida del rapporto, hanno aggiunto  il primo principio che è diventato l'autonomia del paziente. Per il principio di autonomia, Beauchamp e Childress sottolineano la libertà del paziente di prendere decisioni critiche in merito alle opzioni di trattamento che hanno un impatto diretto sui valori e sui piani di vita del paziente stesso.
 
Il secondo principio degli autori, ordina all'operatore sanitario di evitare di fare del male al paziente, mentre il successivo enfatizza la rimozione del danno e il fare del bene al paziente. Beauchamp e Childress articolano il principio finale, la giustizia, in termini che rimandano al rapporto di Belmont in merito alla distribuzione equa di rischi e benefici, nonché alle risorse sanitarie, sia nella popolazione generale che in quella di pazienti.
 
La comunità bioetica ha rapidamente soprannominato l'approccio di Beauchamp e Childress all'etica biomedica come principialismo.
L'impatto del principialismo sulla disciplina bioetica non ha eguali. Il libro di Beauchamp e Childress è giunto alla quinta edizione ed è un libro di testo standard per insegnare l'etica biomedica nelle scuole di medicina e i programmi di laurea in etica medica.
 
Uno dei principali sostenitori del principialismo è Raanan Gillon (1986). Gillon ha ampliato la portata dei principi per aiutarne la loro applicazione a problemi bioetici difficili, specialmente laddove i principi potrebbero essere in conflitto tra loro.
 
Tuttavia, il principialismo non è privo di critiche. Una critica fondamentale è la mancanza di supporto teorico per i quattro principi, specialmente quando i principi si scontrano tra loro in termini di applicazione a un problema bioetico. Nel suo uso, gli esperti di etica e i clinici generalmente applicano i principi in modo algoritmico per giustificare praticamente ogni posizione etica su un problema biomedico.
 
Ciò che i critici vogliono è una base teorica unificata per fondare i principi, al fine di evitare o giudicare i conflitti tra i principi.
 
Inoltre, l'enfasi posta sull'autonomia del paziente da parte di Beauchamp e Childress ha avuto serie conseguenze sul ruolo del medico nelle cure mediche, con a volte un ruolo marginalizzato rispetto al ruolo del paziente. Alfred Tauber (2005), ad esempio, accusa che tale autonomia stessa sia "malata" e spesso si traduce in pazienti abbandonati alle proprie risorse con esiti dannosi per loro.
 
In risposta ai loro critici, Beauchamp e Childress sostengono che nessuna singola teoria etica è disponibile per unire i quattro principi per evitare o giudicare i conflitti tra loro. Tuttavia, introdussero nella quarta edizione di Principles, una nozione di moralità comune - un insieme di standard morali condivisi - per fornire supporto teorico ai principi.
 
Sfortunatamente, la loro nozione di moralità comune manca della necessaria robustezza teorica per unificare efficacemente i principi. Sebbene il principialismo svolga ancora una funzione utile nell'etica biomedica, in particolare in ambito clinico, le tendenze del primo ventunesimo secolo verso l'etica sanitaria e la bioetica globale hanno reso poco chiaro il suo futuro.
 
Secondo molti filosofi della medicina, la medicina è più che semplicemente una scienza naturale o sociale; è un'impresa morale.
 
Ciò che rende la medicina morale è il rapporto paziente-medico o rapporto terapeutico. Sebbene alcuni filosofi della medicina critichino gli sforzi per modellare la relazione, dato il numero di modelli contemporanei proposti per spiegarlo, la modellazione della relazione ha importanti ramificazioni per comprendere e inquadrare le esigenze morali della medicina e della sanità.
 
Il modello medico tradizionale nell'Occidente industrializzato, specialmente nell'America della metà del XX secolo, era il paternalismo o "il dottore sa meglio". Il modello paternalistico è centrato sul dottore in termini di distribuzione di potere, con il paziente che rappresenta un agente passivo che segue semplicemente gli ordini del dottore. Il paziente non deve mettere in discussione quegli ordini, a meno di chiarirli.
 
La fonte di questa distribuzione di  potere è la vasta istruzione e formazione medica del medico relativa alla mancanza di conoscenze mediche del paziente.
In questo modello, il medico rappresenta un genitore, generalmente una figura paterna e il paziente un bambino, specialmente un bambino malato.
 
La motivazione di questo modello è di alleviare un paziente gravato dalla sofferenza di una malattia, di beneficiare il paziente dalle conoscenze mediche del medico e di influenzare una cura mentre restituisce il paziente alla salute.  Oltre al modello paternalistico, altri modelli centrati sul medico includono i modelli sacerdotale e meccanico.
 
Tuttavia, il modello paternalistico, così come gli altri modelli incentrati sul medico, hanno avuto critiche severe con abusi associati ai modelli e con l'ascesa di gruppi di difesa dei pazienti per correggere gli abusi.
 
Nell'ultima parte del ventesimo secolo e l'ascesa dell'autonomia dei pazienti come principio guida per la pratica medica, hanno visto modelli alternativi medico-paziente sfidare il tradizionale paternalismo medico.
 
Il modello predominante centrato sul paziente è il modello di business, in cui il medico è un fornitore di servizi sanitari e il paziente è un consumatore di beni e servizi sanitari. Il modello di business è una relazione di scambio e fa molto affidamento su un sistema di libero mercato.
 
Pertanto, il paziente possiede il potere di scegliere tra i medici fino a quando non viene trovato un adeguato fornitore di servizi sanitari.
Il modello legale è un altro modello centrato sul paziente, in cui il paziente è un cliente e le forze guida sono l'autonomia e la giustizia del paziente. 
 
Un'altra serie di modelli in cui i pazienti hanno un potere significativo nella relazione terapeutica sono i modelli reciproci. In questi modelli, né i pazienti né i medici hanno il sopravvento in termini di potere: lo condividono.
 
Il modello più dominante è il modello di partnership in cui paziente e medico sono associati nella relazione terapeutica. La forza guida di questo modello è il consenso informato in cui il paziente approva le opzioni terapeutiche disponibili e sceglie quindi quale sia la migliore. Sia il paziente che il medico condividono il processo decisionale sui mezzi migliori per affrontare una cura.
 
Infine, altri esempi di modelli reciproci includono il modello di patto, che sottolinea la promessa anziché il contratto.
 
Che cos'è la medicina?
La natura della medicina è certamente una questione importante per i filosofi della medicina del ventunesimo secolo. Una ragione per la sua importanza è che la domanda affronta il tema vitale di come i medici dovrebbero praticare la medicina.
 
Durante la svolta del ventunesimo secolo, i medici e altri esperti medici hanno iniziato ad accettare la medicina basata sull'evidenza, o EBM, come il modo migliore per praticare la medicina. I sostenitori dell'EBM affermano che i medici dovrebbero impegnarsi in pratiche mediche basate sulle migliori prove scientifiche e cliniche disponibili, specialmente da studi clinici controllati randomizzati, osservazioni sistematiche e meta-analisi di tali evidenze, piuttosto che sulla patofisiologia o sull'esperienza clinica di un singolo medico.
 
I sostenitori affermano inoltre che l'EBM rappresenta un passaggio paradigmatico dalla medicina tradizionale.
 
I professionisti tradizionali mettono in dubbio le affermazioni radicali dei sostenitori dell'EBM.
 
Un'obiezione specifica è che l'applicazione di prove da studi clinici basati sulla popolazione al singolo paziente all'interno della clinica non è così facile da realizzare come i sostenitori dell'EBM affermano. In risposta, alcuni clinici propongono medicine centrate sul paziente (PCM).
 
I sostenitori della medicina centrata sul paziente includono le informazioni personali del paziente al fine di applicare le migliori prove scientifiche e cliniche disponibili nel trattamento.
 
L'attenzione si sposta quindi dalla malattia all'esperienza della malattia.La chiave per la pratica della medicina centrata sul paziente è la comunicazione efficace del medico con il paziente.
 
Mentre alcuni commentatori presentano EBM e PCM come concorrenti, altri propongono una combinazione o integrazione delle 2 teorie.
Il dibattito tra sostenitori di EBM e PCM ricorda un precedente dibattito tra la scienza e l'arte della medicina e smentisce una profonda ansia sulla natura della medicina. Certamente, i filosofi della medicina possono svolgere un ruolo strategico nel dibattito e contribuire alla sua risoluzione in modo soddisfacente.
 
Oltre alla sua natura, la medicina del ventunesimo secolo affronta anche una serie di crisi, comprese quelle economiche, di organizzazione gestionale, di politica sanitaria, di professionalità, di salute pubblica o globale, qualità dell'assistenza, cure primarie o generali e assistenza critica, longevità e cronicità, cure palliative.
 
I filosofi della medicina possono certamente contribuire alla risoluzione di queste crisi analizzando attentamente e in modo approfondito le questioni ad esse associate. Ad esempio, nella letteratura è stata prestata particolare attenzione alla crisi sulla natura della professionalità medica (Tallis, 2006).
 
La domanda che alimenta questa crisi è quale tipo di medico soddisfi al meglio le esigenze sanitarie del paziente e soddisfi il contratto sociale della medicina.
 
La risposta a questa domanda riguarda il comportamento o il carattere professionale del medico?Ora siamo alla  Value Health Medicine. Il dibattito risponde al bisogno di favorire una discussione a più voci su temi che hanno un impatto importante sulla sostenibilità.
 
Il tema della Value Health Medicine, dopo quello dedicato alla Medicina di Precisione, nel nostro come in molti altri Paesi ruota intorno a: metodi, criteri e criticità che ruotano intorno alla determinazione del valore e dei valori degli interventi sanitari. Il metodo seguito è composto principalmente dall’attività di un gruppo collaborativo che mette insieme soggetti pubblici e privati che condividono l’interesse di approfondire argomenti che concorrono a cambiare velocemente gli scenari in medicina, aiutandosi a trovare le referenze utili, a mappare criticità e possibili scenari. Sono in molti ad aver accettato di aiutare a declinare il tema aggiungendo di volta in volta punti di vista originali.
 
Tra questi, Eugenio Lecaldano, Emerito di Filosofia Morale della Sapienza, secondo cui il valore-salute è il risultato di una capacità di intervento di professionisti sanitari che riesca a tenere conto di dati e attese dei cittadini, sintesi che non può essere raggiunta solo avvalendosi di strumenti tecnici. Nella "equazione del Valore" proposta dall'economista di Harvard, Michael Porter, la safety ha un posto di risalto.
 
In un'intervista esclusiva per Forward, Peter Bach sostiene l'opportunità di una valutazione comparativa dei nuovi farmaci ricorrendo ad un algoritmo messo a punto dal Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Su questi ultimi algoritmi così come sulle valutazioni di costo ed efficacia è Francesco Trotta a fare il punto tenendo conto di limiti e criticità.
 
Tuttavia, un minimo di consenso sul modo migliore per definire la professionalità è palpabile in letteratura.  La filosofia della medicina è un campo vibrante di esplorazione nel mondo della medicina in particolare e dell'assistenza sanitaria in generale. Lungo linee tradizionali di metafisica, epistemologia ed etica, un gruppo di domande e problemi vengono affrontati dai filosofi della medicina che ne invocano l'attenzione e la risoluzione.
 
Inoltre, molte forze in competizione gareggiano per affermare l'anima della medicina di oggi scientifica e postmoderna.
 
La filosofia della medicina è una risorsa importante per riflettere al fine di forgiare una medicina che soddisfi sia i bisogni fisici che quelli dell'esistenza dei pazienti nei diversi contesti sociali.
 
Del resto nelle fase di transizione come quella che stiamo vivendo il pensiero, la scienza, l’arte e quindi anche la medicina, ma anche le scienze economiche e sociali, perché dovrebbero essere immuni da criticità e ripensamenti? Soprattutto i medici e la medicina vivono la propria crisi, dentro una crisi di contesto definita da molti epocale. I sistemi sanitari sono tutti in profonda sofferenza. Il diritto alla salute è parte integrante dell’architettura costituzionale delle liberaldemocrazie che, nella versione europea, tutelano anche l’uguaglianza dei diritti sociali.
 
Un superamento della crisi dei sistemi quindi non può prescindere dal principio di equitàe non può non utilizzare gli strumenti della distribuzione delle risorse sulla base del bisogno e del contenimento (meglio la rimozione) delle asimmetrie di sistema, che condizionano un mercato sanitario fortemente alterato.
 
L’assistenza sanitaria in Italia e con essa le sue professioni, sembrano giunte ad uno snodo cruciale che sotto molti punti vista, compreso quello dell’equità, richiede una riflessione ampia e, probabilmente, una ristrutturazione profonda del nostro sistema sanitario alle soglie del terzo millennio.
 
Il problema è eminentemente politico e culturale perché riguarda i due segmenti di distribuzione delle risorse, dallo Stato alle Regioni e dalle Regioni alle Asl, i cui meccanismi sono decisi politicamente e nel contempo la ridefinizione di un profilo professionale tra scienza e nuovo umanesimo che dia sostanza alla relazione medico paziente, fuori da ogni delirio di onnipotenza e immortalità.
 
Grazia Labate              
Ricercatrice in economia sanitaria già sottosegretaria alla sanità

24 marzo 2019
© Riproduzione riservata


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