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Il Codice di deontologia medica e la coerenza con il quadro normativo

23 GIU - Gentile Direttore,
alcuni recenti interventi comparsi in Quotidiano Sanità hanno sostenuto l’opportunità di procedere ad una nuova stesura del codice di deontologia medica, sottolineando soprattutto la necessità di una coerenza interna del codice stesso.
 
Mariella Immacolato ha individuato sei punti da presidiare a garanzia della predetta coerenza. Maurizio Mori ha raccomandato una prospettiva nuova che abbia come centro il servizio alla persona, non solo la tutela della salute.
 
Marcello Valdini, che ha inaugurato la discussione, ha introdotto, con le sue considerazioni sull’art. 68, un argomento specifico, sempre comunque attinente al tema generale della coerenza: quello dei rapporti delle norme deontologiche con quelle di legge (o equivalenti, mi riferisco alle sentenze della Corte costituzionale).

 
La regola generale da definire, in relazione alla coerenza, è: se le norme deontologiche debbano essere corrispondenti a quelle di legge, dovendo essere chiare, motivate ed omogenee le condizioni alle quali possano eventualmente discostarsene.
 
A questo proposito, enuncio solo due spunti – fra i molti possibili – che ritengo utili per impostare la discussione in merito alla predetta regola da definire.
 
1. La legge n. 3 del 2018 ha introdotto una disciplina della codificazione deontologica, da demandare agli Ordini professionali, che prima non esisteva (Luca Benci, 2018). Gli specifici riferimenti sono la lettera c) del comma 3 dell’art. 1, il comma 3 dell’art. 7 e il comma 12 dell’art. 8. In precedenza il codice di deontologia medica era stato comunque autonomamente elaborato: dalle primissime versioni risalenti agli esordi del XIX secolo fino a quella licenziata nel 2014. Quest’ultima stesura, vigente, non è stata dunque approvata secondo le disposizioni della legge n. 3 citata.
 
La stessa legge n. 3, modificando l’art. 1 (lettera l) del DLgs CPS n. 233 del 1946, afferma il principio della irrogazione delle sanzioni disciplinari «secondo una graduazione correlata alla volontarietà della condotta, alla gravità e alla reiterazione dell’illecito, tenendo conto degli obblighi a carico degli iscritti, derivanti dalla normativa nazionale e regionale vigente e dalle disposizioni contenute nei contratti e nelle convenzioni nazionali di lavoro».
 
Tanto basti non solo per sollecitare una riflessione sulle prassi precedenti, ma anche per delineare la complessità della materia dei rapporti fra deontologia e leggi dello Stato. Complessità che mi piacerebbe approfondire, ma mi astengo dal farlo, per ragioni di spazio, in questa sede.
 
Consegue comunque che vi sono motivi di natura giuridica che raccomandano, in forza del mandato desumibile dalla citata legge n. 3, l’aggiornamento, o meglio la prima redazione prevista per legge, del codice di deontologia medica. Non si tratta di una esigenza meramente formale, perché sono recentemente maturate esigenze pratiche, per cui questa mancata nuova stesura del codice ha ripercussioni anche sostanziali, con riferimento al piano operativo, come esemplificato di seguito.
 
2. Il 6 febbraio 2020 la Fnomceo ha inserito nel codice di deontologia medica, quale parte integrante, il documento “Atti finalizzati a provocare la morte. Indirizzi applicativi allegati all’art. 17 e correlati ai sensi della sentenza 242/19 della Corte Costituzionale”.  L’art. 17 del codice di deontologia contempla che “Il medico, anche su richiesta del paziente, non deve effettuare né favorire atti finalizzati a provocarne la morte.” Gli “indirizzi applicativi” recitano: “La libera scelta del medico di agevolare, sulla base del principio di autodeterminazione dell’individuo, il proposito di suicidio autonomamente e liberamente formatosi da parte di una persona tenuta in vita da trattamenti di sostegno vitale, affetta da una patologia irreversibile, fonte di sofferenze fisiche o psicologiche intollerabili, che sia pienamente capace di prendere decisioni libere e consapevoli (sentenza 242/19 della Corte Costituzionale e relative procedure), va sempre valutata caso per caso e comporta, qualora sussistano tutti gli elementi sopra indicati, la non punibilità del medico da un punto di vista disciplinare.”
 
Il testo dell’art. 17 è rimasto immutato pur essendo stata introdotta una clausola, fuori dal corpo dell’articolo, che lo contraddice e promuove un sistema di controllo per i medici che rispettino le indicazioni della Corte costituzionale contenute nella sentenza n. 242 del 2019. Gli “indirizzi applicativi” ammettono “la libera scelta del medico di agevolare … il proposito di suicidio” in relazione alle persone che presentino le tre condizioni contemplate dalla sentenza n. 242, prevedendo inoltre che questa libera scelta vada valutata in ogni singolo caso al fine di stabilire se sussistano detti requisiti e solo in quel caso potrà essere esclusa la punibilità disciplinare. La previsione della valutazione della punibilità disciplinare del medico fa ritenere che la verifica dell’opera prestata dal medico avvenga a posteriori.
 
Libera scelta del medico sotto controllo dell’Ordine professionale, dunque.
Questa valutazione dell’operato del medico sembra mettere in discussione alcune prescrizioni della sentenza della Corte costituzionale n. 242, dato che quest’ultima contempla che le tre note “condizioni e le modalità di esecuzione siano state verificate da una struttura pubblica del servizio sanitario nazionale, previo parere del comitato etico territorialmente competente”. Pertanto, il controllo della cosiddetta libera scelta del medico, prospettato negli “indirizzi applicativi” allegati all’art. 17, si va a sovrapporre, a morte avvenuta, ai due accertamenti preventivi –  la valutazione della struttura pubblica e il parere del comitato etico –  previsti dalla Corte costituzionale.
 
L’ulteriore controllo introdotto dagli “indirizzi applicativi” dell’art. 17 merita di essere discusso sia per quanto riguarda i contenuti, le modalità di attuazione e le incertezze che può generare nel medico che venga richiesto da un paziente di fornirgli un aiuto per accedere dignitosamente alla morte, sia per quanto riguarda la sfiducia che la sua istituzione collegata all’art. 17 dimostra implicitamente nei due accertamenti preventivi disposti dalla Corte costituzionale. Ma questo discorso sarebbe lungo e non è il caso di svilupparlo in questa sede.
I rapporti del codice di deontologia medica con le indicazioni della Corte costituzionale assumono contorni ambigui: l’integrazione degli “indirizzi applicativi”, conforme alle tre condizioni enunciate nella sentenza n. 242, se ne discosta nel momento in postula un giudizio dell’Ordine professionale – diverso e ulteriore rispetto alle valutazioni affidate dalla Corte costituzionale alla struttura pubblica – sull’operato del medico.
 
Ribadisco il mio pensiero: i rapporti fra disposizioni del codice di deontologia e norme dello Stato (sentenze della Corte costituzionale incluse) devono ispirarsi ad una regola dichiarata ed omogeneamente recepita nelle norme del codice di deontologia che investono materie disciplinate anche dalle leggi. Questa esigenza si fa pressante soprattutto per temi  – come le disposizioni anticipate di trattamento e la pianificazione condivisa delle cure – recanti una disciplina (dettata dalla ben nota legge 22 dicembre 2017, n. 219) sopravvenuta alla stesura del vigente codice di deontologia del 2014.
 
Ma sono solo esempi: come già detto, sono impensabili interventi frammentari, non coordinati, privi di logica e di coerenza interna. E di regole per il raccordo con le norme dello Stato.
 
Daniele Rodriguez
Professore ordinario i.q. di medicina legale

23 giugno 2020
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