Appropriatezza. Ancora sul progetto Ermete dopo la lettera di Allineare Sanità e Salute

di A. Camerotto, V. Truppo, R.Mencarelli (Progetto Ermete)
09 MAG - Gentile direttore,
tutti i medici appropriati si assomigliano, ogni medico inappropriato è inappropriato a modo suo. La frase è familiare. E’ modellata sul celebre incipit del capolavoro di Tolstoj, Anna Karenina. “Tutti i matrimoni felici si assomigliano, ogni matrimonio infelice è infelice a modo suo”. Il senso dell’affermazione è chiaro. Affinché il matrimonio riesca, devono funzionare molte cose: conoscenza reciproca dei caratteri, attrazione fisica, condivisione di valori, principi ed etica (denaro, educazione dei figli, religione,  rispetto reciproco, osservanza delle regole condivise e via di seguito). Basta che un aspetto venga a mancare e un’unione solida può naufragare, anche se tutto il resto sembra funzionare.
 
E’ un principio valido anche per l’appropriatezza. I medici appropriati hanno in comune diversi aspetti: adeguato livello di aggiornamento, buone letture scientifiche, robusta base di fisiopatologia, sicurezza nella pratica clinica, rispetto per l’etica e per il bene comune, assenza di conflitti di interesse e via dicendo. Se una sola di queste caratteristiche  viene meno, si scivola, in modo più o meno rilevante, nell’inappropriatezza.  
Il Sistema Ermete, cerca, sussurrando all’orecchio (QS 08 Aprile 2016), di aiutare i medici ad essere appropriati (felici), riducendo alcuni degli aspetti che li rendono inappropriati (infelici).
 
Come?
Con una comunicazione strategica che, per mezzo di un Decision Support System (DSS), fornisce in tempo reale la conoscenza utile nella fase prescrittiva dei LEA. La fase interpretativa dei risultati è invece deliberatamente non gestita dal sistema: quindi, quanto scritto dagli amici di Allineare Salute e Sanità (QS 27 Aprile 2016) sugli intervalli di riferimento della Vitamina D in Ermete, non è contestuale, perché aspetto non oggetto del Sistema.
 
Ermete è stato infatti progettato, usando la terminologia di Popper, come un modello a razionalità limitata, al fine di fornire al medico, data la vastità delle variabili e delle opzioni, il numero minimo di elementi utili nella prescrizione degli esami. In altre parole abbiamo circoscritto le informazioni a quelle necessarie per una corretta scelta dei test erigendo un vallo tra fase prescrittiva e fase interpretativa che spesso, nei testi accademici e in letteratura, sono embricate.
 
A nostro avviso, è proprio l’interconnessione tra prescrizione e interpretazione uno dei maggiori bias cognitivi alla base degli errori di inappropriatezza.
 
Esempi: le malattie croniche intestinali e la sarcoidosi.
Nell’Harrison’s Principles of Internal Medicine, testo di riferimento universalmente riconosciuto, è riportato che nel Crohn e nella Rettocolite Ulcerosa aumentano gli indici di fase acuta. Essi sono in realtà molti: PCR, fibrinogeno, aptoglobina, C3, C4, VES, alfa1 antitripsina, leucociti, calprotectina fino ad arrivare alle interleuchine 1 e 6.
Questa informazione è opportuno sia conosciuta nella fase interpretativa dei risultati - ottenuti, a volte, per motivi clinici estranei alla patologia intestinale -  perché  permette di sospettare (se aumentati), insieme a sintomi, anamnesi ed esame obiettivo, una malattia cronica intestinale.
 
Di certo però non deve mai essere presa in considerazione la possibilità di  avvalorare il sospetto diagnostico di malattia di Crohn prescrivendo l’aptoglobina.
 
Questo perché, nella flogosi, essa aumenta solo di 3-5 volte rispetto al valore basale, mentre la PCR fino a 1000 volte. E la calprotectina è più specifica e quindi più appropriata. La PCR è più sensibile e la calprotectina più specifica dell’aptoglobina, la cui prescrizione ha come unico razionale l’anemia emolitica.
 
Per questi motivi la sintesi che Ermete offre sull’aptoglobina è “Test utile nell’anemia emolitica acuta. Non consigliato nella valutazione dell’infiammazione”. 
 
Allo stesso modo in letteratura sono dimostrati casi di aumento del test ACE (Angiotensin Coverting Enzyme) nel diabete e l’ipertiroidismo. Questa informazione, utile nell’interpretazione di un risultato ACE alterato, non deve mai indurre un medico a prescrivere il test nella diagnosi o monitoraggio del diabete mellito, perché il razionale dell’esame è solo la sarcoidosi.
 
Per queste ragioni il suggerimento sull’ACE di Ermete, nella logica a razionalità limitata, è “Utile nella diagnosi e monitoraggio della sarcoidosi”. Questo tipo di formulazione e comunicazione della conoscenza può essere in qualche modo vanificato da contrastanti interessi?
 
E’ questa l’ombra che incombe sul sistema Ermete, secondo la Fondazione Allineare Sanità e Salute  (QS 27 Aprile 2016)? La possibilità esiste sempre e non può essere azzerata, come in qualsiasi altro luogo della comunità umana. Si può però tendere a ridurla al minimo, come ci insegnano gli studiosi del problema, attraverso la trasparenza degli atti e dei processi e allargando la partecipazione ai tavoli decisionali a tutti gli stakeholders.
  
Ermete (QS 24 marzo 2016) è fondato su quattro pilastri: 
- Fiducia che i suggerimenti dati siano veramente supportati da riscontri scientifici e siano screvi da conflitto di interessi (questo viene traslato dalla credibilità professionale dei partecipanti al board e dalla riconosciuta loro onestà personale ed intellettuale).
- Condivisione pubblica del percorso decisionale.
- Partecipazione di tutti gli stakeholders all’atto decisionale e alla sua continua revisione.
- Trasparenza degli atti e dei processi partendo dalla pubblicazione ufficiale della composizione del board.
 
L’aspetto economico evidenziato da Allineare Sanità e Salute è importante come riconoscimento alla professionalità degli operatori in Sanità e alla qualità di essa. Non è però risolutivo del conflitto di interessi, in quanto qualsiasi cifra si possa pensare adatta alla riduzione del conflitto di interessi, potrà sempre essere scavalcata da un’offerta superiore.
Condividiamo invece la loro proposta che gli obiettivi in Sanità – declinati nei budget delle ASL -  non siano parametrati alle prestazioni più o meno erogate ma debbano essere agganciati agli indici di salute prodotti (outcome). E’ questo il salto di paradigma per un SSN proiettato nel futuro con una valutazione di efficienza ed efficacia del sistema complessiva e non parcellizzata come ora avviene.
 
L’ indicatore principe non deve essere solo il controllo della spesa. E’ necessario agganciare questo al miglioramento della salute della popolazione nell’ambito di influenza delle varie aziende sanitarie territoriali.
 
In questi anni (e i dati in diminuzione dell’aspettativa di vita lo confermano) la riduzione della spesa tout court con tagli lineari, ticket, tasse, prenotazioni, limitazioni nel numero di test per ricetta, etc. hanno prodotto pochi risparmi effettivi. Hanno ridotto però certamente la qualità della salute dei cittadini violando quello che era l’intento dei padri costituenti quando hanno redatto l’articolo 32 della Costituzione.
 
A nostro avviso, l’appropriatezza in tutte le sue declinazioni cliniche e organizzative è pietra d’angolo per un SSN adempiente i principi costituzionali e sostenibile economicamente.
 
Essa  potrà migliorare se gli attori del SSN (siano essi operatori sanitari, amministratori o politici) accetteranno una maggiore accountability assumendosi la responsabilità di scelte e risultati. Il conseguente empowerment delle persone, governance dei processi (esempio semplice ma esplicativo di corretta governance dei processi: chi, come, quanto e quando si possono richiedere guanti sterili in un ospedale), TRI (tempo di risposta all’innovazione), condurranno “naturalmente” alla riduzione degli sprechi e del conflitto di interesse.
Belle parole? Se restano parole sì, sono solo belle parole. Spetta a noi tutti operatori in sanità riempirle di significato con i nostri comportamenti e con soluzioni concrete e operative.
 
In conclusione Ermete è stato progettato per rendere  possibile un pieno e reale empowerment nella scelta degli esami di laboratorio, ossia una governance nella prescrizione senza ricorrere a provvedimenti politico-amministrativi, che comportano limiti e sperequazioni insite in un razionamento non ispirato a criteri scientifici e alla libertà di scelta del curante.
 
Ridurre l’inappropriatezza delle prestazioni rappresenta, oltre una necessità clinica, anche un obiettivo etico, di giustizia sociale ed  economico,  il cui raggiungimento è sempre più urgente in ragione della crisi economico/finanziaria in corso.  
  
L’etica, nel contesto specifico del knowledge management, va  considerata anche nella sua accezione di legame e fiducia.  Legame e fiducia come substrato della naturale empatia tra gli uomini, senza la quale non può esservi comunità o società. Insieme ad esse ci deve essere la condivisione delle regole ed il loro rispetto: il principio di Anna Karenina.
 
Tutti questi elementi riconoscono nelle singole persone l’elemento centrale e strategico:  coinvolgerle per costruire una rete condivisa e aperta è fonte di un processo virtuoso ed  economicamente conveniente nella gestione della cosa pubblica. Una partecipazione attiva e consapevole in sanità  passa necessariamente attraverso la conoscenza.
 
D’altro canto l’atto principe e distintivo dell’arte medica è la diagnosi  (δια-γνοσισ) dal greco “δια - attraverso” e “γνοσισ - conoscenza”:  conoscenza dei sintomi/segni per conoscere (scoprire) la malattia e giungere alla terapia nell'accezione di "procedura verso la guarigione".
Lo sforzo insito nel sistema Ermete va, appunto, in queste direzioni.
 
Si licet parva, passando dalla letteratura alla canzone d’autore, rubando la parola a Gaber, ci pare ragionevole pensare che il migliore antidoto agli interessi contrastanti non possa che essere la partecipazione.  
 
Dott. Alessandro Camerotto
Responsabile Scientifico Progetto Ermete, Regione Veneto
 
Dott.ssa Vincenza Truppo
Ricercatrice Progetto Ermete, Regione Veneto
 
Dott. Roberto Mencarelli
Ricercatore Progetto Ermete, Regione Veneto

09 maggio 2016
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