Le tre lettere (PCT) e la buona gestione della spesa del Ssn. Alcune domande ad Agenas

Gentile Direttore,
la procalcitonina (PCT) è il precursore dell'ormone calcitonina, che in condizioni metaboliche normali è prodotto principalmente dalle cellule neuroendocrine. Il sangue di individui sani contiene solo livelli molto bassi del proormone. Aumenta durante un’infezione/infiammazione batterica e trova nella sepsiil razionale prescrittivo per la discriminazione tra infezioni batteriche vs altre cause oltre che per  la valutazione  della risposta alla terapia antibiotica.
 
In biologia, a volte, poche lettere hanno fatto la storia come le 4 famose ATCG, dalla cui combinazione sono scaturiti i sapiens che noi siamo.
 
Scendendo dalle stelle della biologia e ritornando prosaicamente al SARS-CoV-2, riportiamo alcune frasi (in carattere corsivo per facilitare il lettore) del documento AGENAS “Criteri di appropriatezza per i setting assistenziali di gestione dei pazienti affetti da Covid-19” del 16.02.21. Nel paragrafo “Approfondimenti diagnostici” di pag.15, compaiono le tre lettere, PCT, insieme ad altri esami diagnostici utili alla “buona pratica clinica” e per un corretto inquadramento diagnostico e possibili co-infezioni batteriche e virali. Tra questi, due marker di flogosi/infezione:PCR (Proteina C reattiva) e, appunto, PCT.
 
In un documento prodotto da un Ente Pubblico, tra le massime autorità nazionali in sanità, diamo per assodato, in una logica Health Technology Assessment (HTA), che sia stata effettuata un’analisi accurata del rapporto costo/benefici, riassumibile, nella formula dell’efficienza risultati/costi, in sanità meglio declinata dal Valore: outcome/costi.
 
Senza entrare nei dettagli che il breve spazio di questa lettera non permette, partiamo dal nominatore (outcome): in effetti il significato della PCT – pur avendo la sepsi come principale indicazione prescrittiva in era pre Covid – da una disamina della letteratura internazionale, nel Covid-19 è ancora dibattuto e non è palese  una solida evidenza di “buona pratica clinica” nell’uso di un test la cui stessa fisiologia di produzione o inibizione (Interleuchina 1 e 6 stimolanti vs Interferone γ inibente) è ancora oggetto di studio.
 
D’altro canto in alcuni documenti internazionali, la PCT non è nemmeno citata. Ma se l’outcome, in una nuova patologia, è oggetto di giusta e doverosa valutazione, per la spesa i risultati a livello italiano sono invece certi e misurabili: una determinazione PCT è nell’ordine di 10 € rispetto agli  € 0.30 della PCR,  con un rapporto 1/33.
 
Pur nella consapevole approssimazione del dato, proiettando la spesa per PCT indotta nel 2020 da Covid-19 della provincia di Rovigo a livello italiano, arriviamo nell’ordine dei 25 milioni di € vs 750.000 € della PCR. Nella nostra realtà, il numero delle determinazioni di PCT del 2020 sono state circa il doppio dell’anno precedente: bias effetto cascata?
 
Nel documento AGENAS non sono precisati i tempi di monitoraggio: dettaglio, al fine della spesa, di poco conto per un test di alcuni centesimi, strategico se di € 10. Inoltre non è esplicitato se i due marker di flogosi/infezione (PCR e PCT) è opportuno o meno eseguirli in contemporanea quando alcune evidenze in letteratura lo scoraggiano.   
 
La nostra aspettativa è che l’inserimento delle tre lettere nel documento AGENAS sia stato accuratamente esaminato e meditato come per qualsiasi altra prestazione garantita con  i 120 miliardi/anno del FSN, vieppiù per un test ad alto costo.
 
Ci auguriamo infatti che la crisi abbia  indotto ad una maggiore attenzione verso la spesa pubblica, effettuata secondo i criteri del buon padre di famiglia. La crisi come opportunità: se in effetti la parola ha assunto un’accezione negativa come peggioramento di una situazione, dalla sua etimologia (κρινῶ, giudicare, valutare) possiamo coglierne anche il lato positivo, in quanto potenzialità di trasformazione, miglioramento e rinascita.
 
Alessandro Camerotto, UOC Medicina di Laboratorio, AULSS 5 Rovigo
Roberta Marinelli, UOC Medicina di Laboratorio, AULSS 5 Rovigo
Valentina Muraro, UOC Medicina di Laboratorio AULSS 5 Rovigo
Andrea Sartorio, Dipartimento di Medicina , Università degli Studi di Verona