Case della Comunità. Dai medici agli infermieri fino agli specialisti: stop ai professionisti ‘solitari’ ma un’unica squadra per il paziente. Da Agenas il testo finale delle linee guida per il lavoro in équipe

Le Case della Comunità dovranno diventare il luogo dove i professionisti della sanità territoriale smetteranno di lavorare ciascuno per conto proprio. Il medico di medicina generale o il pediatra, l’infermiere, l’assistente sociale e il personale amministrativo costituiranno un’équipe stabile che seguirà il cittadino lungo tutto il percorso assistenziale. Attorno a questo nucleo si attiverà, in base alla complessità clinica e sociale del caso, una squadra più ampia composta da specialisti, infermieri di famiglia e comunità, psicologi, farmacisti, professionisti della riabilitazione, operatori delle cure palliative e domiciliari e altre figure sanitarie e sociosanitarie. L’obiettivo è condividere valutazioni, decisioni e responsabilità, costruendo un unico progetto assistenziale anziché una successione di interventi separati. È questo il modello organizzativo delineato dalle nuove Linee di indirizzo tecniche “Le équipe multiprofessionali e multidisciplinari nelle Case della Comunità” pubblicate oggi da Agenas nella loro versione definitiva (ad aprile era stato presentato il documento su cui era stata aperta una consultazione pubblica), che trasformano in indicazioni operative uno dei requisiti fondamentali previsti dal DM 77/2022 per la riforma dell’assistenza territoriale.

Il documento, che si inserisce nell’attività di supporto che Agenas svolge nei confronti delle Regioni per l’attuazione della riforma dell’assistenza territoriale, punta a fornire un modello condiviso per organizzare il lavoro delle équipe, definirne ruoli, responsabilità, strumenti di collaborazione e modalità di monitoraggio, lasciando comunque alle Regioni e alle aziende sanitarie il compito di adattarne l’applicazione ai diversi contesti locali. Le indicazioni, infatti, non hanno carattere cogente ma costituiscono un riferimento operativo per accompagnare lo sviluppo delle Case della Comunità.

Dal professionista singolo al lavoro di squadra

Alla base delle Linee guida vi è una constatazione: l’invecchiamento della popolazione, l’aumento delle cronicità e la crescente complessità dei bisogni assistenziali rendono ormai insufficiente un modello fondato sull’attività del singolo professionista.

Richiamando la letteratura internazionale e le esperienze sviluppate nei principali sistemi sanitari, Agenas evidenzia come il lavoro multiprofessionale rappresenti oggi il modello organizzativo più efficace per affrontare la complessità assistenziale. Nelle Case della Comunità, spiegano le Linee, non si dovrà più lavorare “in serie”, con professionisti che intervengono uno dopo l’altro, ma “in parallelo” e “in modo intrecciato”, condividendo responsabilità, informazioni e decisioni cliniche lungo l’intero percorso di cura.

Due livelli di équipe

Uno degli elementi centrali del documento riguarda la composizione delle équipe.

Il modello proposto è quello di un’organizzazione “a geometria variabile”, capace di adattarsi ai bisogni assistenziali della persona. È prevista infatti una distinzione tra équipe di base ed équipe allargata.

L’équipe di base rappresenta il nucleo stabile della presa in carico ed è composta da:

• Medico di Assistenza Primaria o Pediatra di libera scelta;
• infermiere;
• assistente sociale;
• figura di supporto amministrativo.

Attorno a questo nucleo potrà essere attivata un’équipe allargata, nella quale entreranno, in funzione della complessità del caso, medici specialisti, medici di medicina di comunità, infermieri di famiglia e comunità, professionisti della riabilitazione, farmacisti, psicologi, operatori delle cure domiciliari e palliative, ostetriche, dietisti, professionisti della prevenzione e altri operatori sanitari e sociali. Anche caregiver e pazienti sono considerati parte attiva del percorso assistenziale, mentre associazioni e istituzioni locali partecipano alla programmazione delle attività delle Case della Comunità.

Leadership condivisa

Le Linee introducono anche un modello di governance fondato su una doppia leadership.

Da un lato vi è la leadership “verticale” della Casa della Comunità, affidata al Distretto e al responsabile organizzativo, chiamata a garantire risorse, strumenti e condizioni organizzative. Dall’altro viene delineata una leadership “orizzontale” dell’équipe, distribuita tra i professionisti sulla base delle competenze e delle responsabilità, con l’individuazione di un facilitatore che favorisca il coordinamento operativo del gruppo di lavoro.

Un documento costruito con la consultazione pubblica

Le Linee sono il risultato del lavoro di un panel multidisciplinare di esperti e sono state sottoposte a consultazione pubblica, raccogliendo oltre 760 contributi provenienti da cittadini, professionisti, società scientifiche ed enti. Le osservazioni sono state analizzate e, ove ritenute rilevanti e applicabili, integrate nella versione definitiva del documento.

Tanese: “Le riforme devono produrre risultati stabili”

“Le Linee di indirizzo rappresentano un tassello di una strategia più ampia con cui Agenas accompagna le Regioni nella trasformazione del Servizio sanitario nazionale”, afferma il direttore generale di Agenas, Angelo Tanese.

“Il nostro compito – sottolinea – è fare in modo che le riforme si traducano in modelli organizzativi concreti, capaci di migliorare la qualità dell’assistenza e la vita delle persone. Lo sviluppo delle Case della Comunità previsto dal DM 77, gli investimenti del Pnrr, il governo delle liste di attesa e il rafforzamento dell’assistenza territoriale non sono interventi distinti, ma parti di un unico percorso di innovazione del Servizio sanitario nazionale”.

Per Tanese, Agenas è chiamata a svolgere un ruolo di raccordo tra gli indirizzi nazionali e la loro attuazione sui territori, mettendo a disposizione delle Regioni strumenti, conoscenze e supporto tecnico affinché il cambiamento avviato con il Pnrr possa consolidarsi in modo stabile nel Servizio sanitario nazionale.