Non più professionisti che intervengono uno dopo l’altro, ma competenze che lavorano insieme, in parallelo, attorno alla persona. È questa l’idea di fondo della bozza di linee di indirizzo tecniche sulle équipe multiprofessionali e multidisciplinari nelle Case della Comunità redatta da Agenas che prova a tradurre in organizzazione concreta una delle scommesse più impegnative della riforma dell’assistenza territoriale: trasformare la prossimità in presa in carico reale. Il documento è in bozza e Agenas ha aperto una consultazione pubblica ad hoc. Nel periodo compreso tra il 20 aprile 2026 e il 18 maggio 2026 è possibile partecipare alla consultazione mediante la compilazione di una scheda, accessibile dopo essersi registrati ai servizi online del Portale AGENAS all’indirizzo https://servizi.agenas.it. Per supporto si potrà scrivere all’indirizzo di posta elettronica [email protected], a cui risponde il personale dell’UOC Monitoraggio LEA, SSR e Aziende Sanitarie.
Scopo della consultazione è raccogliere da professionisti, società scientifiche, associazioni e singoli cittadini commenti ed elementi conoscitivi ulteriori per migliorare la qualità del documento di indirizzo, per la successiva pubblicazione da parte di Agenas.
Le Case della Comunità non come semplice sede fisica di servizi diversi, ma come luogo in cui professionisti differenti condividono responsabilità, strumenti e obiettivi. È il cuore della bozza di linee di indirizzo tecniche dedicata alle équipe multiprofessionali e multidisciplinari, che individua nel lavoro di squadra il modello ordinario per affrontare l’evoluzione dei bisogni di salute, l’aumento della multicronicità, la fragilità sociale e la crescente complessità dell’assistenza primaria. Nel documento il messaggio è netto: oggi, salvo ambiti limitati, non è più possibile rispondere in modo efficace lavorando individualmente.
Il testo si inserisce nel solco del Pnrr e del DM 77/2022, richiamando le Case della Comunità come setting privilegiato per un’assistenza territoriale integrata e centrata sulla persona. Ma rispetto al quadro normativo già noto tenta un passaggio ulteriore: non si limita a ribadire che servono équipe multiprofessionali, prova invece a descrivere come dovrebbero funzionare, quali figure dovrebbero coinvolgere, con quali strumenti e secondo quali processi organizzativi. La bozza si definisce infatti un documento di avvio, destinato a orientare Regioni e Aziende sanitarie nella costruzione progressiva di un modello italiano di team working nelle cure primarie.
Uno dei nodi più rilevanti è la composizione delle équipe. Il documento propone una struttura flessibile, “a geometria variabile”, fondata su un nucleo di base stabile e su una componente allargata che si attiva in relazione ai bisogni della persona e della comunità. L’équipe di base comprende medico di assistenza primaria o pediatra di libera scelta, infermiere, assistente sociale e figura di supporto amministrativo. Attorno a questo nucleo possono ruotare specialisti, infermieri di famiglia o comunità, farmacisti, psicologi, professionisti della riabilitazione, operatori delle cure palliative, caregiver e altri soggetti coinvolti nel percorso. La logica è chiara: non la semplice giustapposizione di competenze, ma la loro integrazione operativa dentro un processo condiviso di presa in cura.
Il documento insiste molto sul fatto che il vero salto non è solo organizzativo ma culturale. Le Case della Comunità vengono descritte come il luogo in cui non si lavora più “in serie”, con un professionista dopo l’altro, ma “in parallelo” e in modo intrecciato, mettendo in relazione saperi clinici, assistenziali e sociali. In quest’ottica, la compresenza fisica dei professionisti viene considerata una leva decisiva: non solo perché facilita il coordinamento formale, ma perché rende possibili gli scambi informali, la conoscenza reciproca, la fiducia e quella prossimità cognitiva necessaria a superare linguaggi separati e compartimenti stagni.
Altro tema centrale è la leadership. La bozza distingue una leadership verticale della Casa della Comunità, esercitata dal distretto e dal livello organizzativo, e una leadership orizzontale della singola équipe, distribuita e condivisa. Non un modello centrato su un’unica figura, dunque, ma una guida collaborativa che si modula sulle competenze e sulle responsabilità richieste nelle diverse fasi della presa in carico. Per i casi più complessi entra poi in gioco la funzione di case management, che può essere affidata, a seconda del bisogno prevalente, a un medico, un infermiere, un assistente sociale o un altro professionista dell’équipe. Resta fermo che, per gli aspetti diagnostico-terapeutici, il referente clinico del paziente è il medico di assistenza primaria o il pediatra di libera scelta.
Molto articolata anche la parte dedicata ai percorsi operativi. La bozza immagina una Casa della Comunità capace di intercettare bisogni sanitari, sociali e sociosanitari da più punti di accesso: medici di famiglia, pediatri, ambulatori della struttura, Punto unico di accesso, infermieri di famiglia o comunità, specialistica ambulatoriale, farmacie dei servizi, scuola, terzo settore, reti di prossimità e servizi sociali. Dopo l’identificazione del bisogno, il documento distingue tra valutazioni monoprofessionali e valutazioni multiprofessionali, con percorsi diversi per bisogni puntuali, cronicità, promozione della salute e fragilità o non autosufficienza. L’obiettivo è evitare che il cittadino debba attraversare segmenti separati del sistema e costruire invece una risposta coerente, continuativa e adattabile nel tempo.
Proprio sulla cronicità e sulla fragilità la bozza prova a delineare uno dei punti più qualificanti della riforma territoriale. Il lavoro di équipe viene infatti presentato come la condizione per governare follow up programmati, integrazione specialistica, supporto domiciliare, educazione terapeutica, piani assistenziali individualizzati e raccordo con le risorse sociali del territorio. Nella visione del documento, la consulenza specialistica non dovrebbe più essere solo episodica o “spostare” il paziente da un luogo all’altro, ma affiancare attivamente i team territoriali attraverso confronto periodico, discussione di casi e formazione sul campo.
Ma il testo chiarisce anche che il lavoro di squadra non nasce automaticamente dalla presenza di professionisti diversi nello stesso edificio. Per questo dedica ampio spazio agli strumenti necessari a renderlo effettivo: spazi comuni, cartella sociosanitaria condivisa, protocolli clinico-assistenziali, scale di valutazione comuni, agenda condivisa, telemedicina, briefing multidisciplinari, audit, formazione interprofessionale e momenti periodici di confronto. Il messaggio è netto: senza dispositivi organizzativi, informativi e relazionali adeguati, il rischio è che le Case della Comunità restino contenitori formali, incapaci di produrre integrazione reale.
Un capitolo particolarmente significativo è quello dedicato alla qualità delle relazioni nell’équipe. La bozza la considera una leva decisiva non solo per il benessere dei professionisti, ma anche per l’efficacia clinica e organizzativa. Leadership, condizioni materiali di lavoro, formazione, spazi e tempi condivisi diventano quindi elementi strutturali, non accessori. Il documento parla di fiducia reciproca, riconoscimento dei ruoli, comunicazione efficace e clima collaborativo come condizioni necessarie per affrontare problemi complessi e generare apprendimento continuo. In questa prospettiva, la qualità delle relazioni smette di essere un tema “soft” e diventa un fattore di sistema.
Infine, la bozza affronta il tema del monitoraggio. E qui emerge un altro passaggio importante: valutare le équipe non per limitarsi a misurarne la performance, ma per migliorarne nel tempo il funzionamento. Gli indicatori proposti riguardano risorse, processi, attività ed esiti: ore di compresenza, riunioni periodiche, visite congiunte, numero di PAI, teleconsulti, tassi di ospedalizzazione evitabile, ricorso improprio al pronto soccorso, soddisfazione degli utenti, benessere degli operatori. Accanto ai dati quantitativi, trovano spazio anche indicatori qualitativi, legati alla comprensione della persona, alla fiducia costruita, al grado di collaborazione tra operatori e alla capacità di attivare reti territoriali e comunitarie.
In sostanza, il documento tenta di colmare uno dei principali vuoti della riforma territoriale: la distanza tra enunciazione normativa e pratica quotidiana. La sfida che pone al sistema è chiara. Le Case della Comunità potranno diventare davvero il fulcro dell’assistenza primaria solo se sapranno trasformare la pluralità delle competenze in responsabilità comune, la prossimità in continuità assistenziale, la co-presenza in lavoro integrato. Ed è proprio su questo terreno che la bozza prova a spostare il dibattito: dall’architettura delle strutture all’architettura concreta delle relazioni, dei processi e delle decisioni.
