C’è una frase che i funzionari dell’Organizzazione Mondiale della Sanità hanno ripetuto come un mantra durante l’ultimo briefing. “Non è coronavirus. È un virus molto diverso. Non siamo nella stessa situazione di sei anni fa”. Maria Van Kerkhove è stata chiara: l’hantavirus, nella sua variante Andes, si trasmette solo per contatto stretto e prolungato. La maggior parte degli hantavirus, ha aggiunto, non si trasmette affatto da persona a persona. Un messaggio rassicurante, pensato per spegnere l’allarmismo. Eppure, mentre i passeggeri della MV Hondius si preparano a sbarcare alle Canarie, qualcosa non torna. Perché se è vero che la scienza dice “contatto stretto”, la gestione del rischio, quasi timidamente, sta cominciando a dire “meglio prevenire”.
Il risk assessment pubblicato dall’Ecdc è un documento che vive di due anime. Da un lato ribadisce con fermezza: “La trasmissione da persona a persona del virus Andes è stata documentata solo in seguito a un contatto stretto e prolungato”. Nessuna evidenza di trasmissione aerea come il Covid, nessun allarmismo. Dall’altro lato, però, arriva un “ma” pesante, che sa di prudenza. L’Ecdc spiega che, sulla nave, in assenza di dati completi, considera tutti i passeggeri come “contatti stretti”. Non perché il virus sia così contagioso, ma perché in un ambiente confinato – cabine strette, corridoi comuni, buffet condivisi – è meglio abbassare il rischio. È il principio di precauzione, che non chiede prove certe ma impone di agire quando il dubbio resta.
E le mascherine? L’Ecdc le raccomanda per i passeggeri asintomatici, ma non le FFP2. Quelle sono chirurgiche. La motivazione è ancora una volta la prudenza: non c’è evidenza che servano, ma in uno spazio chiuso con decine di persone, è una misura a basso costo e potenzialmente utile. Le precauzioni aeree – maschera FFP2 – sono riservate solo a un contesto specifico: le procedure mediche che generano aerosol, come l’intubazione. Non per l’assistenza di routine, non per i passeggeri. Una scelta che sembrerebbe però almeno in apparenza contraddittoria, perché anche il semplice parlare genera droplet, così come il respirare genera aerosol e se il virus viaggia attraverso le goccioline di saliva, perché limitare l’uso della mascherina più protettiva solo ai medici che intubano?
Anche i Centers for Disease Control and Prevention degli Stati Uniti sono sulla stessa linea. Sul loro sito si legge che l’hantavirus non si trasmette da persone asintomatiche e che la trasmissione avviene solo attraverso un contatto stretto. La possibilità di una trasmissione aerea non viene contemplata, neppure per principio di precauzione. Eppure, la storia dei contagi sulla MV Hondius – decine di passeggeri dispersi in tre continenti, un assistente di volo ricoverata dopo un contatto forse solo aeroportuale – continua a sollevare domande. Domande che diventano più insistenti se si rilegge uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine nel dicembre 2020, un lavoro che meriterebbe più attenzione di quanta gli sia stata data in queste ultime settimane.
Quello studio analizzava un focolaio di hantavirus, sempre ceppo Andes, avvenuto a Epuyén, in provincia di Chubut, in Argentina, tra la fine del 2018 e i primi mesi del 2019. Trentaquattro infetti, undici morti. Un tasso di letalità del 32 per cento, in linea con i valori storici di questo virus. I ricercatori ricostruirono l’intera catena epidemiologica e scoprirono che il focolaio era stato innescato da un singolo evento di spillover: un solo salto di specie da un roditore servatico all’uomo. Da lì, però, il virus aveva cominciato a trasmettersi da persona a persona, generando fino a quattro generazioni di contagi. Il paziente zero, ancora febbrile e malato, aveva partecipato a una festa di compleanno con circa cento invitati, restandovi per novanta minuti. Cinque persone sedute vicino a lui si ammalarono dopo un intervallo di tempo compreso tra diciassette e ventiquattro giorni. Un secondo paziente, molto attivo socialmente, infettò altre sei persone durante la fase prodromica, quando i sintomi erano ancora lievi. E la moglie di un uomo deceduto, febbrile e in lutto, partecipò al veglione funebre del marito: dieci persone che ebbero un contatto stretto con lei si ammalarono nei giorni successivi.
Gli autori dello studio identificarono così tre “super-diffusori”, responsabili da soli del 64 per cento dei casi secondari. Calcolarono il numero di riproduzione R: prima dell’attuazione delle misure di controllo (isolamento dei sintomatici e quarantena dei contatti), il valore mediano era di 2,12, il che significa che ogni infetto ne contagiata in media più di due; dopo le misure di contenimento, l’R scese a 0,96, portando la catena di trasmissione al di sotto della soglia epidemica. Lo studio calcolò anche l’intervallo seriale medio, cioè il tempo che intercorre tra l’inizio dei sintomi in un caso primario e l’inizio dei sintomi in un caso secondario: circa ventitré giorni, con un’oscillazione di più o meno sette giorni. Il periodo di incubazione, invece, variava da un minimo di nove a un massimo di quaranta giorni.
Ma la parte più interessante riguarda la via di trasmissione. Sulla base di cinque eventi di contagio ricostruiti con precisione, i ricercatori scrissero testualmente che “la via di infezione nei casi secondari è stata probabilmente l’inalazione di droplets o aerosol”. Non è un’affermazione da poco, anche se va letta con attenzione: si parla di aerosol in contesti di contatto stretto e prolungato, non di una diffusione per via aerea come quella del morbillo o della varicella. Tuttavia, la frase apre uno scenario che le linee guida internazionali sembrano voler tenere in secondo piano. Lo studio dimostrò anche che la carica virale elevata era associata a una maggiore probabilità di trasmissione: i pazienti con un titolo virale più alto avevano una probabilità 1,7 volte superiore di infettare un’altra persona.
E trovò correlazioni significative tra la capacità di diffusione e alcuni parametri di laboratorio: livelli elevati di transaminasi (ALT), indicativi di danno epatico, e una trombocitopenia grave erano entrambi associati a una maggior probabilità di essere super-diffusori. Al contrario, la gravità complessiva della malattia, l’età dei pazienti, il tempo trascorso in ospedale e persino la diversità genomica del virus non sembravano avere alcuna relazione con la trasmissibilità. I ricercatori notarono che il ceppo responsabile del focolaio di Epuyén era geneticamente molto simile a quello che aveva causato il primo focolaio documentato di trasmissione interumana del virus Andes, avvenuto a El Bolsón, sempre in Argentina, nel 1996. Non c’erano mutazioni specifiche che avessero reso il virus più adatto a trasmettersi tra umani: quel virus era già così, senza bisogno di adattarsi. A favorire la diffusione furono piuttosto i comportamenti sociali – feste, veglioni, spazi affollati – e l’alta carica virale di alcuni pazienti.
E qui sta il paradosso. Se uno studio autorevole pubblicato su una delle più prestigiose riviste mediche del mondo ha già ipotizzato la trasmissione per inalazione di aerosol, se alcuni casi attuali di trasmissione sembrano lasciare aperto questo sospetto, perché le linee guida internazionali continuano a escludere questa possibilità anche solo come principio di precauzione? Perché l’Ecdc raccomanda le mascherine chirurgiche come misura prudenziale, ma non le FFP2 se non in limitati contesti? La risposta, probabilmente, è nella differenza tra “possibilità” e “evidenza”. Lo studio del Nejm ha aperto una possibilità, ma non ha offerto la prova definitiva. Non ha dimostrato in modo incontrovertibile che il virus si trasmetta per via aerea in contesti diversi da quello di un contatto molto stretto e prolungato. E la scienza, giustamente, si basa sulle prove. Ma la gestione del rischio, altrettanto giustamente, dovrebbe basarsi sul principio di precauzione. E questo principio, applicato coerentemente, imporrebbe di considerare anche lo scenario peggiore, per quanto improbabile, specialmente quando le misure per affrontarlo hanno un costo basso e un impatto potenzialmente alto.
C’è poi un altro tema che alimenta i dubbi, e che riguarda il ruolo degli asintomatici e la finestra di contagiosità durante il periodo di incubazione. L’incubazione del virus Andes può arrivare fino a sei settimane. La durata in sé non è il problema: molti virus hanno incubazioni lunghe senza essere particolarmente pericolosi. Ciò che conta è un’altra domanda: il virus si diffonde durante l’incubazione, prima della comparsa dei sintomi? Con il Covid, come si ricordano bene i cittadini di tutto il mondo, si era contagiosi anche nelle fasi pre-sintomatiche, e questo ha reso il virus molto difficile da contenere. Con l’hantavirus, al momento, sembra di no.
La letteratura scientifica non ha documentato casi di trasmissione da parte di persone ancora in fase di incubazione. Ma non c’è una certezza assoluta sul ruolo degli asintomatici e paucisintomatici, e il principio di precauzione, ancora una volta, suggerirebbe di non abbassare la guardia. Quanto agli asintomatici veri e propri, i Cdc americani escludono che possano trasmettere il virus. Tuttavia, anche in questo caso, la domanda sul ruolo dei pazienti asintomatici va posta. Perché se gli asintomatici avessero un ruolo nella trasmissione del virus, il tracciamento dei contatti diventerebbe molto più complicato; se l’incubazione fosse contagiosa, le quarantene andrebbero riviste nella loro durata e nelle loro modalità; se la trasmissione aerea fosse confermata, le mascherine dovrebbero essere consigliate non solo per i medici in fase di assistenza ma per tutti coloro che entrano in contatto con persone potenzialmente infette.
Un ultimo avvertimento, però, è necessario. Le navi da crociera non sono indicatori realistici della trasmissibilità di un virus sulla terraferma. Spazi angusti, ricircolo d’aria, buffet condivisi, centinaia di persone che condividono gli stessi ambienti per giorni e giorni. Il numero di riproduzione R su una nave è quasi certamente superiore a quello che si registrerebbe in una città o in un normale contesto sociale. Il caso della MV Hondius potrebbe essere un outlier statistico, non la nuova normalità. Tuttavia, anche un outlier, a volte, è sufficiente per cambiare le regole.
Perché se il virus può trasmettersi in quelle condizioni estreme, allora quelle condizioni vanno studiate, comprese e, se necessario, prevenute con misure adeguate. E perché, in assenza di certezze, la scelta più saggia è forse quella che già qualcuno ha adottato: usare le mascherine non perché siamo certi che servano, ma perché non siamo certi che non servano. La prudenza, a volte, è la migliore delle scienze.
