Gentile Direttore,
nell’articolo L’integrazione sociosanitaria e lo strabismo dell’autonomia speciale, Ettore Jorio pone una domanda che va ben oltre il Disegno di legge trentino sull’assistenza territoriale e l’integrazione sociosanitaria: si sta costruendo un sistema realmente integrato oppure si sta organizzando il sociale all’interno di un modello di governo prevalentemente sanitario?
Una questione che richiama immediatamente un secondo interrogativo emerso anche durante le audizioni svolte presso la Quarta Commissione permanente del Consiglio provinciale del Trentino: il disegno di legge (DDL) sull’integrazione sociosanitaria nasce dalla verifica concreta che il modello vigente non funziona oppure rischia di limitarsi a modificare ruoli, competenze e livelli di governo?
Le due domande sono strettamente collegate.
Come ricorda Jorio, la salute non coincide con la sola dimensione sanitaria. È una condizione di benessere nella quale entrano fattori sociali, relazionali, economici, abitativi e culturali. Per questo motivo la Costituzione non conosce una “persona sanitaria” e una “persona sociale”, ma una persona titolare di diritti che le istituzioni sono chiamate a rendere effettivi attraverso politiche integrate.
Da qui deriva il rischio che Jorio definisce come uno “strabismo” dell’autonomia speciale: dichiarare l’unità dei bisogni della persona e, contemporaneamente, continuare a governarli attraverso sistemi di responsabilità e poteri non realmente integrati. Come osserva efficacemente lo stesso autore, “se il bisogno è unitario, non per questo deve diventare unico il potere che lo governa”.
Si tratta di una riflessione che assume particolare rilevanza in Trentino, dove il rapporto tra coordinamento istituzionale e autonomia territoriale attraversa da oltre vent’anni il dibattito sul welfare.
Con Remo Andreolli, assessore provinciale alla salute all’inizio degli anni Duemila, la parola chiave era la centralità del cittadino. Una stagione caratterizzata dalla ricerca di una maggiore integrazione del sistema sanitario e dalla costruzione di un governo più unitario delle politiche per la salute. Eppure, proprio mentre si rivendicava la centralità della persona, una parte del dibattito pubblico denunciava uno spostamento del baricentro verso l’Azienda sanitaria, con un rafforzamento del ruolo tecnico-professionale rispetto ai territori e alla politica.
Circa dieci anni più tardi, Luca Zeni, assessore alla sanità e alla solidarietà sociale, collocò al centro della riflessione il tema della sostenibilità del welfare dell’invecchiamento. Domiciliarità, non autosufficienza, Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA) e welfare territoriale erano gli elementi fondamentali di una strategia che cercava di superare la sola dimensione sanitaria. Anche in quel caso, tuttavia, il confronto politico finì per concentrarsi prevalentemente sugli assetti organizzativi: RSA unica, fusioni delle Aziende Pubbliche di Servizi alla Persona (APSP) e accorpamenti territoriali. La conseguenza fu una forte opposizione locale legata al timore di una progressiva centralizzazione e all’indebolimento del rapporto storico tra servizi e comunità.
Oggi la proposta dell’assessore alla salute, politiche sociali e cooperazione, Mario Tonina, si colloca dentro la medesima traiettoria, ma introduce un elemento ulteriore. Non una centralizzazione esplicita, bensì una centralizzazione attraverso il coordinamento. Distretti, Ambiti territoriali sociosanitari e Case della Comunità diventano i luoghi nei quali costruire percorsi di cura più integrati, continui e prossimi ai cittadini. L’obiettivo dichiarato è rafforzare il territorio senza rinunciare a una regia unitaria.
Da questo punto di vista il nuovo DDL non rappresenta una vera rottura rispetto alla legge provinciale sulla tutela della salute del 2010. Integrazione sociosanitaria, continuità assistenziale, collaborazione tra servizi sanitari e sociali, ruolo del territorio e centralità della persona sono già presenti nella normativa vigente.
La differenza sembra riguardare soprattutto la governance. Non cambia tanto ciò che si vuole ottenere, quanto il modo attraverso il quale si intende perseguire quegli obiettivi.
È proprio qui che emerge una delle questioni più interessanti sollevate durante le audizioni.
Chi governerà realmente l’integrazione? Quale ruolo avranno l’ASUIT, le Comunità di valle, i Comuni e il Terzo settore? Esiste il rischio che la dimensione sociale finisca subordinata a quella sanitaria? Oppure il nuovo assetto riuscirà a garantire una collaborazione effettivamente paritaria tra i diversi soggetti?
Si tratta di interrogativi legittimi, ma forse ce n’è uno ancora più importante: la necessità di modificare l’assetto organizzativo nasce dalla volontà di ridistribuire competenze e potere oppure dalla verifica concreta che il sistema vigente non produce i risultati attesi? La domanda non è irrilevante.
Il Trentino dispone da tempo di strumenti per il controllo e la valutazione delle politiche pubbliche (legge provinciale 28 marzo 2013, n. 5 – Controllo sull’attuazione delle leggi provinciali e valutazione degli effetti delle politiche pubbliche). Le verifiche effettuate negli anni su diverse normative provinciali hanno evidenziato come, spesso, le criticità non derivino esclusivamente dall’impianto legislativo, ma dai ritardi attuativi, dalla frammentazione delle responsabilità e dalla mancata adozione di strumenti operativi previsti dalle norme stesse.
Per questo, prima di introdurre una nuova architettura istituzionale, sarebbe utile comprendere con precisione dove la legge del 2010 abbia funzionato e dove abbia invece mostrato i suoi limiti.
I risultati positivi non mancano. Il sistema trentino ha garantito una forte integrazione sanitaria provinciale attraverso l’azienda unica, ha sviluppato in modo significativo i servizi domiciliari, ha consolidato numerose collaborazioni tra settore sanitario e settore sociale e ha costruito una buona capacità di presa in carico delle persone affette da patologie croniche.
Al tempo stesso sono emerse criticità evidenti. L’integrazione è rimasta spesso più dichiarata che realizzata. Sanità e sociale hanno continuato a operare attraverso finanziamenti differenti, catene decisionali separate, sistemi informativi poco interoperabili e modelli organizzativi autonomi. Le difficoltà si sono manifestate soprattutto nei passaggi tra ospedale, domicilio, RSA e servizi territoriali.
Nel frattempo, la realtà è cambiata profondamente. L’invecchiamento della popolazione, l’aumento della non autosufficienza, delle demenze, delle pluripatologie e delle fragilità sociali hanno reso ancora più evidente la necessità di una presa in carico integrata.
Da qui nasce la convinzione di molti sostenitori della riforma secondo cui il vero limite della legge del 2010 non sarebbe stato negli obiettivi, ma nella debolezza degli strumenti organizzativi necessari a realizzarli.
Tuttavia, le audizioni hanno fatto emergere un elemento particolarmente significativo. Da oltre vent’anni la discussione sembra ruotare sempre attorno allo stesso nodo: come conciliare una governance più forte e coordinata con la tradizionale autonomia territoriale del Trentino.
Con Andreolli il timore era il predominio dell’Azienda sanitaria. Con Zeni quello della Provincia. Oggi riguarda i Distretti, gli Ambiti territoriali e l’ASUIT. Cambiano gli strumenti ma rimane sostanzialmente la medesima tensione tra coordinamento e autonomia.
Nel frattempo, dal Terzo settore arriva un messaggio molto chiaro: non basta integrare il sanitario con il sociale pubblico. Occorre integrare entrambi con la comunità. Coprogrammazione, coprogettazione, amministrazione condivisa e partecipazione stabile ai processi decisionali vengono indicate come condizioni indispensabili per costruire un welfare realmente orientato ai bisogni delle persone.
È probabilmente qui che la riflessione di Jorio e il dibattito trentino si incontrano.
Lo “strabismo” non riguarda soltanto il rapporto tra sanitario e sociale. Riguarda anche il modo in cui le istituzioni affrontano il cambiamento. Da una parte si afferma la centralità della persona; dall’altra il confronto politico continua a concentrarsi prevalentemente sugli assetti organizzativi, sui livelli di governo e sulla distribuzione delle competenze.
A questo si aggiungono ulteriori elementi di complessità: la nascita dell’Azienda sanitaria universitaria integrata del Trentino (ASUIT), lo stralcio del Piano provinciale per la salute, che punta a rafforzare l’integrazione tra ricerca, didattica e assistenza territoriale attraverso il coordinamento strategico tra ASUIT, Università, istituzioni locali e Terzo settore, nonché l’annunciata proposta di legge regionale sulla non autosufficienza. Tutti interventi che ampliano ulteriormente i livelli di coordinamento tra Provincia, Azienda sanitaria, Università, enti locali e Terzo settore.
Obiettivi condivisibili, ma che si innestano su una struttura di governo già articolata, accrescendo ulteriormente la complessità dei meccanismi di governance e coordinamento.
È qui che emerge il rischio più insidioso: quello che potremmo definire il “riformismo permanente”. Una tendenza che appartiene in parte alla stessa storia dell’Autonomia speciale trentina, fondata sulla capacità di adattare continuamente istituzioni e politiche pubbliche alle trasformazioni economiche e sociali. Un tratto che ha prodotto risultati importanti e che rappresenta uno degli elementi di forza del sistema trentino.
Tuttavia, una riforma dovrebbe essere preceduta dalla verifica rigorosa di ciò che funziona, di ciò che non funziona e delle ragioni per cui accade, anziché dall’assunto, talvolta autoreferenziale, che ogni criticità richieda necessariamente una nuova norma o una nuova architettura organizzativa.
Altrimenti ogni intervento rischia di aggiungere complessità, redistribuire competenze e modificare assetti organizzativi senza affrontare realmente le cause dei problemi.
La qualità di una riforma non si misura dal numero degli organismi istituiti, dalla quantità delle procedure introdotte o dalla sofisticazione degli organigrammi. Si misura dalla capacità di migliorare concretamente la vita delle persone.
Per questo, prima di costruire nuove architetture istituzionali, sarebbe utile verificare con rigore quali risultati abbia prodotto il sistema esistente e quali ostacoli abbiano impedito il raggiungimento degli obiettivi già fissati.
Perché mettere la persona al centro non significa collocarla al centro di un nuovo organigramma. Significa costruire attorno a lei istituzioni capaci di assumersi, insieme e senza equivoci, la responsabilità effettiva dei suoi diritti. Ed è probabilmente questa, oggi, la vera sfida dell’integrazione sociosanitaria e dell’autonomia speciale trentina.
Fulvio Campolongo
Presidente della Associazione Nazionale Primari Ospedalieri della provincia di Trento
