La Corte dei conti presenta un risultato che dovrebbe scuotere la politica: circa 2,3 miliardi di disavanzo sanitario regionale nel 2025, prima delle coperture, quasi 800 milioni in più rispetto all’anno precedente. Un peggioramento del 51,8 per cento. Oltre il 70 per cento dello squilibrio si concentra nelle Regioni senza Piano di rientro; nei territori sottoposti a Piano il deficit è più che triplicato. La difficoltà attraversa il Paese e investe il funzionamento del sistema.
Eppure, il confronto pubblico continua a consumarsi sulle percentuali. Il sei, il sette, l’otto per cento, e chi più ne ha più ne metta.
Maggioranza e opposizione si contendono la cifra, mentre resta irrisolta la domanda che precede tutte le altre: quale organizzazione deve trasformare quelle risorse in tutela della salute?
Rincorrere il “più soldi” ha sostituito il progetto di riforma. Si finanzia l’esistente e si torna a discuterne quando presenta nuovamente il conto. Il disavanzo viene assunto come prova automatica dell’insufficienza delle risorse, anziché come risultato da spiegare, ricostruendone le cause e individuando le responsabilità.
La tesi politica da sostenere coraggiosamente è che le risorse attuali siano sufficienti: occorre un diverso sistema per utilizzarle e garantire le cure. È su questa scelta che si deve chiedere il consenso. Altrimenti per che cosa andremmo a votare? Per un’altra promessa sospesa tra uno stanziamento annunciato e una prestazione che continua a mancare?
Ci vuole un’altra Tina Anselmi. Occorre una responsabilità riformatrice capace di dare alla tutela della salute una nuova architettura, affrontando interessi consolidati e convenienze politiche. Il compito di oggi è rendere effettiva l’universalità: trasformare la titolarità del diritto nella certezza di poterlo esercitare.
Il superamento dell’aziendalizzazione che ha avviato la rovina
La riforma deve partire dall’organizzazione. L’aziendalizzazione ha introdotto strumenti di gestione e controllo dei costi che costituiscono un patrimonio da utilizzare. Il suo limite emerge quando la tutela della popolazione viene amministrata attraverso una pluralità di soggetti separati, ciascuno impegnato nel proprio equilibrio, mentre nessuno risponde con sufficiente chiarezza della continuità complessiva dell’assistenza.
Il bisogno di salute attraversa i confini degli enti. Richiede prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione e sostegno sociale. Per questo occorre superare il sistema aziendale e sostituirlo con una rete agenziale fondata sull’unità amministrativa della funzione, sulla programmazione territoriale dei bisogni e sulla responsabilità dei risultati.
L’Agenzia nazionale della salute e le agenzie regionali e delle Province autonome di Trento e Bolzano costituirebbero questa rete. L’Agenzia nazionale assicurerebbe l’unità amministrativa del sistema; le agenzie territoriali realizzerebbero la programmazione delle rispettive istituzioni. La loro funzione sarebbe tradurre le scelte pubbliche in organizzazione dei servizi, gestione del personale, utilizzo delle risorse e prestazioni.
Le Regioni conserverebbero la programmazione sanitaria. Attraverso i piani sanitari regionali dovrebbero individuare i bisogni delle comunità, stabilire le priorità, disegnare la rete assistenziale e definire gli obiettivi. La gestione verrebbe affidata alle agenzie, entro un ordinamento che renda espliciti competenze, raccordi e responsabilità.
Questa distinzione deve interrompere la confusione che consente alla politica di intervenire nella gestione e di prenderne le distanze quando occorre rispondere degli insuccessi. Chi programma deve rispondere delle priorità e degli obiettivi assegnati. Chi gestisce deve rispondere dell’organizzazione e dei risultati conseguiti.
La governance deve essere selezionata mediante comparazioni pubbliche effettive, fondate sulle competenze professionali, sulle capacità organizzative e sui risultati documentati. La valutazione deve comprendere equilibrio economico e garanzia dei livelli essenziali, rapportati ai bisogni della popolazione. Gli esiti devono incidere sulla permanenza negli incarichi.
L’agenzificazione comporta dunque una scelta politica impegnativa: rinunciare alla disponibilità della gestione come spazio di appartenenza. Senza questa rinuncia, la nuova denominazione amministrativa riprodurrebbe il vecchio sistema.
Un finanziamento costruito sui bisogni reali e non sulle esigenze della politica tutta
La riforma deve rendere coerente l’impiego delle risorse con il federalismo fiscale. Costi standard delle prestazioni, fabbisogni standard differenziati e perequazione devono costituire parti di uno stesso disegno.
Il fabbisogno va determinato conoscendo la popolazione. Età, condizioni epidemiologiche, deprivazione economica e sociale, dispersione degli insediamenti, orografia, viabilità e accessibilità incidono sulla domanda e sui costi dell’assistenza. La distribuzione delle risorse deve riconoscere queste differenze per mettere ogni comunità nelle condizioni di garantire livelli equivalenti di tutela.
La perequazione verticale deve compensare la minore capacità fiscale rispetto ai fabbisogni da finanziare. È il modo attraverso il quale la solidarietà nazionale sostiene l’esercizio dei diritti nei territori più deboli. Al tempo stesso, rende possibile chiedere conto delle risorse assegnate sulla base di necessità riconosciute e verificabili.
Responsabilità e solidarietà si sostengono reciprocamente: la prima impone il buon governo delle risorse; la seconda assicura che la debolezza economica di un territorio non diventi una condanna per chi vi abita.
L’assistenza deve seguire la persona
Il sistema agenziale deve assumere l’integrazione sociosanitaria come propria responsabilità ordinaria. La separazione tra sanità e assistenza sociale ha lasciato alle famiglie il compito di collegare servizi e istituzioni, mentre i Comuni sono stati chiamati ad affrontare bisogni complessi senza disporre sempre delle capacità necessarie.
Una persona anziana non autosufficiente ha bisogno di un percorso unitario. La dimissione dall’ospedale deve raccordarsi con ciò che accadrà a casa. La cronicità deve trovare una presa in carico continuativa. Il bisogno sociale deve essere riconosciuto dentro la valutazione della condizione della persona.
La programmazione regionale e la gestione agenziale devono costruire questa integrazione con i Comuni, definendo prestazioni, responsabilità e modalità di accesso. Il cittadino deve incontrare un’organizzazione capace di accompagnarlo, anziché essere costretto a ricomporla da solo.
Anche la programmazione del personale, la condivisione delle informazioni, l’intelligenza artificiale e la medicina predittiva appartengono alla riforma. Devono consentire di conoscere i rischi, anticipare i bisogni, distribuire le competenze e verificare gli esiti. È la loro funzione dentro il sistema a determinarne l’utilità.
Il patto sul quale chiedere il voto
L’universalità riguarda il diritto alla tutela della salute. La progressività riguarda il contributo al suo finanziamento. Chi dispone di maggiore capacità economica deve concorrere in misura maggiore, mentre la protezione deve raggiungere efficacemente chi vive condizioni di fragilità. È un principio di responsabilità collettiva da rendere riconoscibile nell’organizzazione delle cure.
Una sinistra riformatrice deve proporre questo cambiamento nella sua interezza. La difesa del servizio pubblico richiede il coraggio di modificarne le strutture quando non rendono effettivi i diritti. Conservare l’organizzazione e promettere di alimentarla ulteriormente significa rinunciare alla propria funzione politica.
Il consenso deve essere chiesto su un progetto verificabile: superamento delle aziende, costruzione della rete agenziale, distinzione tra programmazione e gestione, selezione competente dei vertici, finanziamento commisurato ai bisogni, perequazione e integrazione sociosanitaria. Sono questi gli impegni sui quali i cittadini devono poter scegliere e, successivamente, giudicare.
Alle elezioni si vince dando certezza della tutela della salute. Quella certezza acquista credibilità quando si spiega quale sistema la renderà possibile, chi dovrà costruirlo e chi risponderà del suo funzionamento.
La Corte dei conti documenta gli squilibri. Alla politica spetta assumere la decisione che continua a rinviare. Ci vuole un’altra Tina Anselmi perché serve qualcuno capace di portare davanti al Paese una riforma sulla quale valga la pena andare a votare.
La promessa è già stata fatta: il diritto alla salute appartiene a tutti. Adesso occorre costruire il sistema che la mantenga.
