Ridurre i tempi di attesa non significa necessariamente dover aumenante il numero di visite ed esami.
A Modena la strategia scelta è stata un’altra: migliorare l’appropriatezza delle prescrizioni grazie ad un’attenta analisi delle prescrizioni da parte di MMG e specialisti, l’impegno a ridurre la variabilità nei comportamenti prescrittivi e a rispettare criteri regionali e linee guida, infine l’utilizzo nell’ambulatorio.
E i primi risultati sembrano confermare la validità dell’approccio. Nei primi cinque mesi di applicazione dell’accordo locale con i Medici di medicina generale si registra infatti una riduzione significativa dei tempi di attesa per diverse prestazioni specialistiche.
Il percorso nasce da un lavoro condiviso tra Aziende sanitarie modenesi, medici di medicina generale e specialisti dell’intero territorio provinciale e si basa su un presupposto ormai consolidato anche dalla letteratura scientifica: aumentare indiscriminatamente l’offerta di visite ed esami non riduce automaticamente le liste di attesa né migliora gli esiti di salute. Al contrario, è possibile ampliare l’accesso alle prestazioni governando in modo più efficace la domanda, attraverso una maggiore appropriatezza prescrittiva.
I primi risultati del progetto sono stati presentati nel corso di un incontro pubblico alla presenza dell’assessore regionale alla Sanità dell’Emilia-Romagna Massimo Fabi, che ha illustrato anche il nuovo Accordo Integrativo Regionale (AIR) prima ai media provinciali e successivamente ai professionisti sanitari del territorio. All’iniziativa hanno partecipato anche il presidente e il vicepresidente della Conferenza territoriale sociale e sanitaria, Massimo Mezzetti e Fabio Braglia, i direttori generali delle Aziende sanitarie modenesi Mattia Altini, Luca Baldino e Stefano Reggiani, oltre ai rappresentanti della Federazione italiana Medici di medicina generale (Fimmg), dell’Ordine dei medici di Modena e numerosi professionisti coinvolti nel progetto.
Il lavoro congiunto ha portato a un miglioramento significativo del cosiddetto “comportamento prescrittivo”, cioè delle modalità con cui i medici prescrivono visite ed esami. In particolare, si è registrata una riduzione della variabilità ingiustificata tra i diversi professionisti: a parità di pazienti, oggi i medici prescrivono in modo più omogeneo, riducendo i casi di ipo-prescrizione e iper-prescrizione.
Un altro risultato rilevante riguarda la diminuzione delle richieste di prestazioni accompagnate da quesiti diagnostici generici o aspecifici. Oggi gli specialisti ricevono più frequentemente richieste motivate da indicazioni cliniche precise e coerenti con criteri regionali e linee guida. In altre parole, prescrizioni più appropriate.
L’aumento dell’appropriatezza ha prodotto anche un utilizzo più efficiente delle agende disponibili. È cresciuta infatti la percentuale di prescrizioni appropriate effettivamente prenotate, consentendo a un numero maggiore di cittadini di accedere alle visite realmente necessarie e nei tempi previsti.
I primi effetti si vedono anche nei dati sui tempi di attesa. Per i cittadini che accettano la prima disponibilità offerta dall’Azienda, i giorni mediani di attesa per la prima visita dermatologica con priorità D (da erogare entro 30 giorni) sono scesi da 51 a 28 giorni, mentre per la prima visita oculistica si è passati da 47 a 25 giorni. Anche sugli esami strumentali si registrano riduzioni significative: per le colonscopie i tempi mediani sono passati da 70 a 28 giorni e per le gastroscopie da 50 a 26 giorni, a fronte di una priorità D che prevede l’erogazione entro 60 giorni.
“Prescrivere meglio, non prescrivere meno. A pochi mesi dall’entrata in vigore di questo accordo territoriale, possiamo dire che abbiamo centrato l’obiettivo che avevamo in mente – dichiara l’Assessore alla Sanità Massimo Fabi –: aumentare la tutela della salute delle nostre comunità, limitare le prestazioni e i farmaci non necessari e migliorare i tempi delle liste di attesa. Questi dati sono molto positivi e incoraggianti e dimostrano che quella di Modena è un’esperienza che potrà essere estesa, nel solco del nuovo Accordo integrativo regionale. Un risultato merito della collaborazione proficua tra l’Azienda sanitaria, i professionisti e gli operatori e i Medici di medicina generale, che saranno sempre più al centro della nostra idea di una salute vicina ai bisogni di cittadine e cittadini”.
“Il percorso avviato sul territorio modenese dimostra che lavorare insieme, condividere i dati e mettere al centro le necessità reali dei cittadini produce risultati concreti – osservano i DG di Ausl, Aou, Ospedale Sassuolo Spa -. La riduzione della variabilità prescrittiva e l’aumento dell’appropriatezza sono il frutto di un lavoro comune che valorizza il ruolo dei medici di medicina generale e rafforza la collaborazione tra loro, con le aziende sanitarie e con gli specialisti. Il metodo utilizzato – analisi di dati, confronto tra professionisti e nuove tecnologie diagnostiche – sta migliorando per i modenesi l’accesso alle prestazioni per le priorità clinicamente rilevanti. È questa una delle direttrici più importanti che in CTSS abbiamo condiviso nell’ambito della riorganizzazione della rete provinciale dell’offerta sanitaria, per un sistema pubblico capace di coniugare innovazione tecnologica e competenze professionali, per rispondere in modo più efficace, moderno e sostenibile ai bisogni di salute dei cittadini”.
Il progetto si fonda su un principio semplice: misurare per migliorare, senza giudicare il singolo atto clinico o il professionista, che mantiene piena autonomia e responsabilità nelle proprie decisioni. Nell’ambito dell’accordo locale stipulato lo scorso settembre sono state individuate 12 prestazioni specialistiche considerate particolarmente critiche per variabilità prescrittiva e impatto sulle liste di attesa. Su queste si è avviato un confronto strutturato e continuo tra professionisti per analizzare quanto, come e con quali criteri vengono prescritte le prestazioni, con l’obiettivo di migliorare l’appropriatezza.
A supporto di questo lavoro sono stati sviluppati specifici cruscotti di analisi realizzati dalla Data Unit interaziendale con il contributo diretto di un gruppo di medici del territorio. Gli strumenti permettono a ogni professionista di monitorare costantemente la propria attività prescrittiva, analizzare i dati in relazione alla popolazione assistita e confrontare il proprio andamento con quello del gruppo di colleghi e con i valori di riferimento provinciali. Un approccio che ha favorito maggiore consapevolezza professionale e confronto tra pari.
Un elemento strategico del percorso riguarda inoltre l’introduzione di strumenti diagnostici di primo livello negli ambulatori dei medici di medicina generale. L’Ausl di Modena ha messo a disposizione dei professionisti, già formati o in fase di formazione, ecografi, elettrocardiografi (ECG) e videodermatoscopi da utilizzare nell’attività diagnostica di base.
Di fronte a un dubbio clinico, il medico di famiglia può così approfondire direttamente la valutazione del paziente utilizzando questi strumenti. Non si tratta di sostituire lo specialista, ma di migliorare l’accuratezza diagnostica già in ambulatorio, analogamente a quanto avviene con strumenti tradizionali come il fonendoscopio.
A questo si affianca anche lo strumento dello “specialista on call”, attivo da diversi anni, che consente un consulto telefonico tra medico di medicina generale e specialista con l’obiettivo di evitare invii non necessari.
Se il dubbio clinico può essere chiarito direttamente in ambulatorio, non è necessario prescrivere una visita specialistica. Se invece, dopo la valutazione clinica e gli accertamenti di primo livello, il medico non riesce a risolvere il quesito diagnostico, l’invio allo specialista diventa appropriato e motivato. In questo modo il medico di medicina generale rafforza il proprio ruolo di primo livello di valutazione e filtro clinico qualificato, contribuendo a rendere più efficiente l’intero sistema di accesso alle prestazioni.
I primi risultati
L’aumento dell’appropriatezza prescrittiva ha prodotto un miglior utilizzo delle agende disponibili e un incremento della quota di prestazioni appropriate prenotate (cioè conformi ai criteri clinici). Di seguito il confronto pre e post accordo e i dati sull’attesa mediana (scelta perché meno sensibile, rispetto al valore medio, ai valori alle estremità)
Visite dermatologiche
la percentuale di visite considerate appropriate passa dal 51% al 70%
prime visite prenotate: dal 55% al 63%
per le visite con priorità D (erogazione entro 30gg): tempo mediano di attesa ridotto da 51 a 28 giorni
Visite oculistiche
la percentuale di visite considerate appropriate passa dal 51% al 74%
prime visite prenotate: dal 48% al 63%
per le visite con priorità D (erogazione entro 30gg): tempo mediano di attesa ridotto da 47 a 25 giorni
Colonscopie
la percentuale di esami considerati appropriati passa dal 67% al 77%
prime visite prenotate: dal 52% al 65%
per esame con priorità D (erogazione entro 60gg): tempo mediano di attesa ridotto da 70 a 28 giorni
Gastroscopie (EGDS)
la percentuale di esami considerati appropriati passa dal 67% al 69%
prestazioni prenotate: dal 53% al 69%
per esame con priorità D (erogazione entro 60gg): tempo mediano di attesa ridotto da 50 a 26 giorni
Non è ancora possibile offrire tutte le prestazioni entro i tempi stabiliti, spiega una nota aziendale, ma nel loro insieme, “questi risultati dimostrano che migliorare la qualità della domanda, attraverso l’appropriatezza prescrittiva e una corretta attribuzione delle priorità, consente di aumentare la quota di prestazioni effettivamente erogate; ridurre i tempi di attesa per le priorità clinicamente rilevanti; migliorare l’equità di accesso per i cittadini.
Le tecnologie di primo livello, l’analisi del comportamento prescrittivo e l’attenzione all’appropriatezza non sono elementi separati, ma parti di un unico approccio che si conferma più efficace dell’aumento costante dell’offerta, e pienamente coerente con le strategie di riduzione delle liste di attesa definite a livello provinciale e regionale”.
Un lavoro ancora in corso
Il lavoro dell’intero sistema provinciale per il pieno raggiungimento dell’obiettivo del rispetto dei tempi d’attesa è ancora in corso e richiede un periodo congruo per poter verificare man mano gli esiti, apportare eventuali correttivi e comunque consentire alle misure intraprese di agire progressivamente sul riequilibrio tra domanda e offerta, ma i primi risultati ottenuti rappresentano un modello replicabile, fondato sulla collaborazione tra professionisti, sulla condivisione dei dati e su una responsabilità comune verso i bisogni reali dei cittadini.
