Si riapre in Conferenza Unificata, la prossima settimana, la partita sull’autonomia differenziata: gli schemi di intesa preliminare tra il Governo e le regioni Liguria, Lombardia, Piemonte e Veneto nella materia “tutela della salute – coordinamento della finanza pubblica”, ai sensi dell’articolo 116, terzo comma, della Costituzione e della legge 86/2024.
Si tratta di quattro documenti identici nella struttura – sette articoli ciascuno – che attribuiscono alle quattro regioni richiedenti un pacchetto di funzioni di maggiore autonomia nella gestione del proprio servizio sanitario regionale, con cinque leve operative specifiche che vanno dalla definizione delle tariffe alla gestione degli investimenti, dall’istituzione di fondi integrativi all’assunzione di personale sanitario.
Il parere (non vincolante) tuttavia, difficilmente sarà unanime. Parte delle regioni del Centro-Sud, storicamente contrarie a un processo che temono possa consolidare e istituzionalizzare le diseguaglianze sanitarie già esistenti, potrebbero essere poco propense ad avallare senza riserve provvedimenti che ampliano ulteriormente i margini di manovra dei sistemi sanitari già più robusti e meglio finanziati. Il risultato prevedibile è un’approvazione a maggioranza.
Le quattro intese sono il frutto di un percorso negoziale avviato – in alcuni casi – addirittura nel 2017 e ripreso sistematicamente dopo l’approvazione della legge n. 86 del 2024. Lombardia e Veneto avevano dato il via alle loro richieste all’indomani dei referendum consultivi regionali del 22 ottobre 2017; Liguria e Piemonte avevano seguito poco dopo. I negoziati, rallentati per anni dalla mancanza di una legge quadro sull’autonomia differenziata, hanno poi subito una significativa accelerazione: dopo l’approvazione della legge Calderoli, tutte e quattro le regioni hanno rinnovato le proprie istanze tra luglio e agosto 2024, avviando il percorso negoziale congiunto l’11 novembre 2024. Gli accordi preliminari – le cosiddette pre-intese – sono stati firmati tra il 18 e il 19 novembre 2025, con l’impegno a concludere i negoziati entro il 31 dicembre 2025.
Un passaggio fondamentale nel percorso è stata la sentenza n. 192 del 2024 della Corte costituzionale, che ha parzialmente accolto i ricorsi presentati dalle regioni Puglia, Toscana, Sardegna e Campania contro la legge n. 86. La sentenza non ha bloccato il processo, ma ha imposto che ogni richiesta di attribuzione di funzioni sia giustificata alla luce del principio di sussidiarietà e che il trasferimento riguardi specifiche funzioni – non interi blocchi di materie – collocate all’interno delle competenze indicate dall’articolo 116, terzo comma.
Sul punto cruciale della salute, la Corte ha peraltro chiarito che nella materia sanitaria i livelli essenziali delle prestazioni sono già stati determinati attraverso i livelli essenziali di assistenza fissati dal Dpcm del 12 gennaio 2017 e confermati dalla legge di bilancio 2026. Questo ha consentito alle quattro regioni di procedere senza attendere la determinazione ex novo dei Lep, condizione che invece blocca l’autonomia differenziata nelle altre quattordici materie Lep individuate dalla legge n. 86.
Cosa prevedono concretamente le intese sulla salute
I quattro schemi di intesa sulla tutela della salute sono strutturati in sette articoli e hanno, nei fatti, un contenuto identico per tutte le regioni richiedenti. Il cuore del provvedimento è l’articolo 3, che elenca le cinque funzioni di maggiore autonomia riconosciute a ciascuna regione, subordinatamente al rispetto dei Lea e all’equilibrio economico-finanziario del proprio sistema sanitario regionale, previa intesa con i Ministri della salute e dell’economia e delle finanze, sulla base delle verifiche del Comitato permanente per l’erogazione dei Lea e del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti.
La prima funzione riguarda la definizione di tariffe di rimborso e remunerazione diverse da quelle nazionali. Le quattro regioni potranno individuare tariffe differenti rispetto a quelle fissate a livello nazionale per la remunerazione delle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture accreditate, a condizione che i costi relativi restino a carico del proprio bilancio regionale e nel rispetto dei principi di equilibrio economico-finanziario e uniformità di trattamento degli assistiti. In concreto, questo significa che Lombardia, Veneto, Piemonte e Liguria potranno pagare di più – o diversamente – ospedali e cliniche convenzionate rispetto agli standard nazionali, purché coprano con risorse proprie la differenza. Si tratta di una flessibilità già in parte praticata informalmente, ma che acquisterebbe ora una base giuridica esplicita.
La seconda funzione è la gestione autonoma degli investimenti in edilizia e tecnologia sanitaria. Le regioni potranno gestire in piena autonomia le risorse trasferite dallo Stato per gli investimenti sul patrimonio edilizio e tecnologico delle proprie aziende sanitarie, attraverso la stipula di accordi di programma quadriennali ai sensi dell’articolo 20 della legge n. 67 del 1988. La ratio dichiarata nelle relazioni tecniche è la riduzione dei tempi di realizzazione delle opere e una maggiore flessibilità nell’utilizzo delle risorse, valorizzando l’esperienza già maturata dalle regioni nella programmazione degli investimenti sanitari.
La terza funzione riguarda l’istituzione e gestione di fondi sanitari integrativi. Le regioni potranno istituire e gestire fondi sanitari interamente integrativi del Servizio sanitario nazionale, riferibili a prestazioni che vanno al di là dei Lea vigenti. I fondi dovranno essere iscritti nell’Anagrafe nazionale dei fondi sanitari. È forse la funzione più delicata dal punto di vista dell’equità: la possibilità di offrire ai propri cittadini prestazioni aggiuntive rispetto ai Lea – garantite da fondi regionali – rischia di creare una sanità a due velocità non solo tra Nord e Sud, ma anche all’interno delle singole regioni tra chi potrà accedere alle prestazioni integrative e chi no.
La quarta funzione concerne la destinazione di risorse aggiuntive per l’assunzione di personale sanitario. Le regioni potranno destinare alle proprie aziende sanitarie risorse finanziarie aggiuntive per l’assunzione di personale con contratti a tempo determinato o per l’incremento delle prestazioni aggiuntive dei dirigenti medici e del personale del comparto sanitario, in base all’articolo 3, comma 4-ter, del decreto-legge n. 156 del 2025. In un contesto di grave carenza di medici e infermieri, questa funzione potrebbe consentire alle regioni più ricche di attrarre personale sanitario con condizioni economiche più competitive rispetto alle altre regioni, alimentando una migrazione interna dei professionisti della salute già in atto.
La quinta funzione è la riallocazione di risorse nazionali vincolate in caso di economie. Le regioni potranno riallocare su altri ambiti della spesa sanitaria le risorse nazionali che risultassero eccedenti rispetto agli obiettivi per cui erano state assegnate, previa attestazione del raggiungimento degli obiettivi da parte della regione stessa e verifica da parte dei competenti organi tecnici.
I vincoli e le salvaguardie
Gli schemi di intesa sono costruiti attorno a un sistema di condizionalità piuttosto articolato. L’articolo 2 chiarisce che la maggiore autonomia non può incidere sul finanziamento del Servizio sanitario nazionale né sui criteri di riparto degli investimenti, e deve garantire la neutralità degli effetti per lo Stato e per le altre regioni – compresa la mobilità sanitaria. L’articolo 7 condiziona l’efficacia delle intese alla permanenza dell’equilibrio economico-finanziario e alla corretta erogazione dei Lea: se una regione dovesse perdere uno di questi due requisiti, l’intesa cesserebbe di avere efficacia, con una procedura che richiede una legge approvata a maggioranza assoluta delle Camere.
È prevista inoltre l’istituzione di una Commissione paritetica Stato-Regione-autonomie locali, con funzioni di monitoraggio annuale sull’attuazione dell’intesa. La clausola di invarianza finanziaria – articolo 6 – stabilisce che dall’applicazione dell’intesa non derivano nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica.
La durata delle intese, infine, è fissata in dieci anni, con rinnovo automatico per un uguale periodo salvo diversa volontà di una delle parti manifestata almeno dodici mesi prima della scadenza.
