Oncologia. Stop ai continui spostamenti: ospedale e territorio si integrano in una rete unica per la presa in carico dei pazienti

Oggi il cancro non è più soltanto una malattia acuta da affrontare in ospedale. Sempre più spesso è una condizione con cui si convive per anni, talvolta per decenni. Migliorano le terapie, aumenta la sopravvivenza, cresce il numero di persone che, dopo la diagnosi, hanno bisogno non solo di interventi altamente specialistici, ma di un’assistenza continuativa, fatta di controlli, monitoraggi, riabilitazione, supporto psicologico, cure domiciliari e accompagnamento nel lungo periodo.

È da questa consapevolezza che nascono le nuove Linee di indirizzo sull’integrazione ospedale-territorio in oncologia elaborate da Agenas e ormai arrivate alla fase finale del percorso istituzionale, pronte per l’esame in Conferenza Stato Regioni. Un documento che si pone l’obiettivo di incidere sull’organizzazione delle cure oncologiche nei prossimi anni, introducendo un principio ambizioso: l’ospedale deve restare il centro dell’alta specializzazione, ma non può più essere l’unico luogo dell’assistenza oncologica.

L’obiettivo non è ridurre il ruolo degli ospedali ma costruire una rete nella quale le diverse strutture del Servizio sanitario nazionale operino come un unico sistema. Il paziente non dovrebbe più essere costretto a spostarsi continuamente tra specialisti, ambulatori e servizi diversi, né tantomeno a farsi carico personalmente del coordinamento delle proprie cure. La presa in carico dovrebbe diventare continua e integrata lungo tutto il percorso della malattia.

Le linee guida individuano infatti diverse fasi assistenziali. Le attività più complesse – dalla diagnosi iniziale agli interventi chirurgici maggiori, fino alle terapie che richiedono elevata intensità clinica – continueranno a essere concentrate negli ospedali e nei centri oncologici specialistici. Ma molte altre prestazioni potranno progressivamente essere erogate vicino al domicilio del paziente.

È qui che entrano in gioco le Case della Comunità, le Centrali operative territoriali, l’assistenza domiciliare e l’intera architettura prevista dal DM 77, il provvedimento che sta ridisegnando la sanità territoriale italiana grazie alle risorse del Pnrr. Nelle strutture territoriali potranno trovare spazio servizi oggi spesso disponibili soltanto negli ospedali: supporto nutrizionale, assistenza psicologica, riabilitazione oncologica, gestione delle stomie, cure palliative precoci, monitoraggio clinico e follow-up dei pazienti stabilizzati.

Uno degli aspetti più innovativi riguarda proprio il follow-up. Oggi milioni di visite di controllo vengono effettuate negli ambulatori ospedalieri, contribuendo a congestionare strutture già sottoposte a forte pressione. Le linee di indirizzo prevedono che una parte significativa di questi controlli, soprattutto per i pazienti a basso rischio o clinicamente stabili, possa essere gestita sul territorio, mantenendo comunque il collegamento con gli specialisti delle reti oncologiche regionali.

Anche il medico di medicina generale assume un ruolo più centrale. Non più semplice interlocutore esterno, ma componente attiva del percorso assistenziale. Attraverso strumenti di teleconsulto, accesso condiviso alle informazioni cliniche e collegamenti strutturati con gli oncologi, il medico di famiglia dovrebbe contribuire alla gestione quotidiana del paziente, intercettando precocemente problemi clinici e riducendo accessi impropri agli ospedali.

Il documento guarda inoltre all’evoluzione delle terapie. Con l’aumento dei farmaci orali, delle somministrazioni sottocutanee e di alcuni trattamenti a bassa complessità, una quota crescente di cure potrebbe essere effettuata in strutture territoriali o addirittura a domicilio, purché siano garantiti adeguati standard di sicurezza e il costante coordinamento con i centri specialistici.

Per rendere possibile questo modello sarà decisiva la digitalizzazione. Le linee guida attribuiscono un ruolo strategico alla cartella clinica oncologica informatizzata, al Fascicolo sanitario elettronico e alla telemedicina. L’obiettivo è che ogni professionista coinvolto possa accedere alle stesse informazioni aggiornate, evitando duplicazioni, ritardi e frammentazioni assistenziali.

Particolare attenzione viene dedicata anche alle cure palliative, che non vengono più considerate esclusivamente l’ultima fase della malattia, ma uno strumento da integrare precocemente nel percorso terapeutico per migliorare qualità della vita, gestione dei sintomi e supporto alle famiglie.

Le linee di indirizzo prevedono infine un percorso graduale di attuazione fino al 2028, accompagnato da indicatori nazionali per misurare risultati, qualità e capacità di presa in carico. Perché la sfida non è soltanto organizzativa. È culturale. Significa passare da un modello costruito intorno alle strutture a un modello costruito intorno alle persone.