Quel silenzio di Letta sulla sanità

Non mi ha sorpreso che Letta alle Camere  nei suoi discorsi non abbia mai nominato la sanità, mi ha sorpreso che i suoi oppositori, nessuno escluso, abbiano negato la fiducia senza rinfacciargli la contro riforma  che ha dichiarato di voler fare. Mi ha sorpreso anche che  i sostenitori di Letta, cioè onesti partiti riformatori  della prima ora, non abbiano condizionato la fiducia  quanto meno al rispetto dei diritti fondamentali come quello dell'art 32 della Costituzione dimentichi  che quando la gente andrà a votare poi presenterà il conto.
 
La sanità è una questione sottintesa  da tutti di cui nessuno parla,anzi per certi versi è una tragedia rimossa. Non ne parlano i giornali, non ne parla la satira sempre attenta a cogliere le idee più strampalate della politica, per cui la nota del Def, in questi giorni e soprattutto nel Parlamento  è passata   come un bengala spento dalla pioggia degli avvenimenti. Chi ne parla siamo noi, i pesci piccoli della sanità, qualche deputato di buona volontà ,…come se per noi fosse una questione di bottega . Ma controriformare la sanità pubblica è una questione politica generale e sbagliano coloro che dimostrano di non saperlo.
 
Per Letta non esiste la sanità ma la spesa pubblica e siccome la spesa pubblica è un ostacolo a un mucchio di cose  va tagliata. Non che  non ci siano  le ragioni per farlo,essa,e la sanità  ne è un esempio  è una sentina  piena di robaccia, ma nessuno nel dibattito  ha sentito il bisogno di fare dei “distinguo” per evitare  che si affermi una contrapposizione ideologica davvero poco keynesiana e molto manichea  tra spesa pubblica e fisco. L'idea che per avere meno tasse sia necessario avere meno diritti non mi piace per niente. Eppure è a questa idea che strumentalmente  la nota del def si ispira e  a questa idea probabilmente  si riferirà  il fantomatico patto per la salute.
 
A questo proposito  l'atteggiamento delle Regioni  è a dir poco trascendentale. All'indomani della nota del Def si ritrovano ad un seminario e per bocca del loro presidente ci vengono a dire di confidare sul rifinanziamento  “per garantire il sistema universalistico finanziato ed efficiente” (QS 25 Sett). Ma scusate…e la nota? Il sistema selettivo? I malati più bisognosi? I lea da ridurre? Il titolo V? Tutto ciò come se non esistesse… anche loro zitti… come in parlamento….di controriforma della sanità meglio non parlarne.
 
Chi invece sembra avere le idee chiare,è lui, il vero “Ragioniere della sanità”, Francesco Massicci, il castigamatti delle Regioni, il mitico “ispettore Capo dell'Ispettorato Generale per la spesa sociale della Ragioneria Generale dello Stato”(MEF) che ascoltato dalla Commissione per la sostenibilità ha spiegato che con una buona  governance si  può  far funzionare meglio il sistema riducendo  la spesa (“la governance  ha avuto la capacità di favorire, incentivare, fino ad imporre alle regioni comportamenti virtuosi nell'erogazione e la gestione dei servizi sanitari nell'ambito dei Livelli essenziali di assistenza”. (QS 2 Ott).
Sul concetto di “governance” bisognerebbe discutere, ma  io credo che il discorso di Massicci  sia importante  e a mio parere  più plausibile di  quelli che demagogicamente sostengono che la sanità in quanto tale  non sopporterebbe altri tagli.
 
Ma se ha ragione Massicci  perché quella  nota contro riformatrice? Perché parlare di selettività, di riduzione dei Lea, di indigenti? Se la strada è la “governance” perché non  mettere mano ad  una spending review vera, Regione per Regione, azienda per azienda, aprendo così una fase di lotta vera alle antieconomicità del sistema usando anche le informazioni preziose che ci vengono dal piano nazionale degli esiti. Cioè perché non puntare  su una  spending review discreta non lineare, mirata, cioè non indifferenziata, analitica, cioè non sommaria.
 
Siccome ho sempre pensato che la spesa sanitaria  sia  un epifenomeno di un certo modello di sistema ,mi sembrerebbe ragionevole  che l'approccio comunque ragionieristico  di Massicci sia affiancato da un  ripensamento di tale modello. A questo riguardo non da ora ho proposto  la definizione di programmi  sanitari regionali che fissino i condizionali  di riforma del sistema. (Vedi i “mondi possibili della programmazione,le logiche del cambiamento Mc Graw Hill 2012).
 
Le garanzie che chiederei  sono semplici:1) riscrittura della nota al Def  con la scelta chiara  di bonificare il sistema dai suoi costi parassiti; 2) spending review….in luogo dei tagli lineari,cioè cambiamenti programmati  tesi a riformare i principali determinanti della spesa; 3) governance   ma non come  imposizione di tagli lineari  e di piani di rientro alle Regioni ma come una nuova  e diversa managerialità diffusa  che parta  prima di tutto dalla responsabilizzazione di chi lavora.
 
Ma è una favola, quella che racconta anche Massicci, che abbiamo ridotto la spesa senza compromettere la qualità dei servizi. Massicci conosce certamente i numeri della sanità ma non i servizi e i disagi  drammatici dei malati e degli operatori. Dico  tuttavia che non è difficile  rendere compossibili spesa e qualità…ma per questa impresa vi dovete convincere che i ragionieri e gli economisti…non bastano.
 
Ivan Cavicchi