Negli ultimi anni, le entrate da sistemi di compartecipazione alla spesa hanno giocato un ruolo crescente e articolato sul territorio. La previsione di ulteriori consistenti aumenti, già previsti con decorrenza dal 2014 con il Dl 98/2011, fanno della reimpostazione del sistema della compartecipazione alla spesa sanitaria uno dei temi più urgenti. Nel 2012 le entrate per le diverse forme di compartecipazione hanno subito una ulteriore accelerazione. Nel complesso le entrate di questa tipologia son risultate superiori ai 2,9 miliardi, di cui 1,5 miliardi per la specialistica e altre prestazioni e 1,4 miliardi per la farmaceutica. L’aumento rispetto al 2011 è superiore al 9%: +13,4% per la specialistica e altre prestazioni e +5,2% per i farmaci. Guardando agli importi pro capite si va dai 64 euro del Veneto ai 32 euro della Sardegna. Diverso è anche il contributo delle due principali componenti: più elevato della media il contributo richiesto sui farmaci nelle regioni del centro–sud (fatta eccezione di Marche e Sardegna) specie nelle regioni in piano di rientro; superiore, invece, nelle regioni del centro-nord il dato procapite per le prestazioni specialistiche e di ricovero. Questi i dati illustrati questa mattina al Senato dalla Corte dei conti nel suo ‘Rapporto 2013 sul coordinamento della finanza pubblica’.
Addentrandoci nell'analisi del Rapporto, vediamo come per la specialistica, la normativa nazionale prevede una compartecipazione pari alla somma delle tariffe delle prestazioni contenute sulla ricetta fino ad un massimo di 36,15 euro e una compartecipazione di 10 euro a ricetta. Diversi gli adattamenti previsti a livello regionale: in alcune aree il ticket è stato rimodulato in base alle fasce reddituali, in altre si è guardato alle prestazioni. Il sistema di esenzioni è quello basato su patologia, condizione e reddito, mentre l’ulteriore distinzione in base a fasce di reddito è previsto solo per la gestione dei ticket introdotti con normative regionali.
Per la farmaceutica, invece, la normativa nazionale ha previsto un sistema di pagamento della differenza tra prezzo al pubblico e prezzo di riferimento per i medicinali generici. Le normative regionali dispongono una compartecipazione in quota fissa su confezione/ricetta in alcuni casi in base alla situazione economica, in altri prescindendo da essa. Esenzioni sono previste per patologia.
Nel corso del 2012 sono state esaminate diverse ipotesi di revisione del sistema di compartecipazione oggi in vigore.
Tutte le soluzioni delineate puntano ad innalzare la percentuale di prestazioni soggette a compartecipazione (stimata attualmente pari al 30 per cento), accrescere le entrate regionali e garantire maggiore equità attraverso la differenziazione dei livelli di contribuzione.
Le proposte in campo. Per introdurre elementi di maggiore equità sociale nel sistema è stata proposta una graduazione della partecipazione e delle esenzioni in funzione del reddito equivalente del nucleo familiare. In questa ipotesi, gli assistiti del Ssn, indipendentemente dall’età, sono assoggettati a forme differenziate di partecipazione alla spesa, che tengono conto congiuntamente del reddito equivalente e della eventuale presenza di patologie o invalidità.
La situazione economica degli assistiti potrebbe essere valutata attraverso un nuovo indicatore di reddito equivalente (RE) o ricorrendo all'ISEE, eventualmente apportando alcune modifiche per renderlo più adatto alla specifica utilizzazione nel settore del pagamento dei ticket.
Per limitare l’impatto di questi cambiamenti sui soggetti esenti per patologia o per invalidità, obbligati in virtù della loro condizione a usufruire con elevata frequenza alle prestazioni del Ssn nelle diverse aree (farmaceutica, specialistica, day hospital, ecc.) si è suggerito di fissare un tetto massimo annuo di spesa da partecipazione, eventualmente articolato in funzione delle fasce di reddito, al raggiungimento del quale le prestazioni sarebbero fornite gratuitamente.
Si è valutata, poi, la possibilità di introdurre nuovi ticket e/o inasprire ticket già esistenti su alcune aree dell’assistenza ospedaliera, quali ad esempio il ricovero diurno e ordinario ed il pronto soccorso ospedaliero, e su alcune tipologie di assistenza territoriale e farmaceutica. I nuovi o maggiori ticket graverebbero prevalentemente sugli assistiti non esenti, fatta salva una quota fissa che potrebbe riguardare anche gli anziani ed i bambini con redditi familiari inferiori ad una cifra da determinare, i disoccupati e i pensionati al minimo con redditi familiari intorno agli 8.000 euro, gli esenti per malattia cronica e per malattia rara, gli invalidi.
L’eventuale innalzamento da 65 a 70 anni del limite di età consentirebbe di rivedere la soglia per le esenzioni in base al reddito familiare rispetto ai 36.000 euro attuali. Anche nel caso dei dispositivi medici (o almeno in alcuni casi) si è prefigurato il ricorso a ticket per alimentare una entrata diretta e introdurre una misura di contenimento della domanda impropria. Sono state al riguardo indicate alcune aree di spesa in cui la totale gratuità favorisce il consumo improprio: è il caso di alcuni dispositivi protesici (ad esempio i plantari) o integrativi (come gli alimenti per celiaci, i prodotti diabetici, pannoloni e ossigeno domiciliare).
Per la farmaceutica, fermo restando il vigente sistema di pagamento sui generici (differenza tra prezzo al pubblico e prezzo di riferimento) si è valutato:
• il ricorso a compartecipazioni crescenti al crescere della tariffa ma con incidenza decrescente fino a un tetto massimo per ricetta, o a compartecipazioni differenziate per situazione economica,
• la limitazione delle esenzioni diverse da quelle in base al reddito (patologia, invalidità, ecc..), alle situazioni caratterizzate da maggiore severità e complessità o l’introduzione di un tetto annuale massimo alla compartecipazione, differenziato per situazione economica, che garantirebbe comunque la sostenibilità della compartecipazione anche per le categorie di pazienti che hanno necessità di ricorrere alle prestazioni sanitarie con una frequenza molto superiore alla media;
• il riferimento ad una quota di compartecipazione per singola confezione con importi correlati al prezzo della confezione, differenziati per situazione economica e per età dell'assistito.
Per la specialistica, l’abolizione della quota fissa di 10 euro a ricetta (o dell’importo come rimodulato dalle Regioni), si accompagna al mantenimento del criterio della compartecipazione calcolata in base al totale delle tariffe delle prestazioni per ricetta, ma con una revisione dei criteri di accorpamento delle prestazioni per ricetta (introduzione di pacchetti di prestazioni-day service), con rideterminazione del tetto massimo di compartecipazione e la sostituzione dell'attuale franchigia pari a 36,15 euro per ricetta con importi differenziati per situazione economica e per età dell'assistito e, nel caso di esenzione per patologia, una regressione della percentuale di partecipazione su specifiche prestazioni o tetti massimi di compartecipazione annuale differenziati per situazione economica.
