Gentile direttore,
AIFA ha definito i criteri per attribuire ad un farmaco lo status di medicinale innovativo (Determina del 9 luglio pubblicata in G.U. del 12 luglio), in base alla legge 207 del 30 dicembre 2024, art. 1 commi dal 281 al 292 Va quindi premesso che lo spazio di manovra dell’Agenzia era limitato dalle indicazioni della suddetta L. 207 da dovere ovviamente ottemperare.
La nuova normativa, comprensibilmente conservativa dato il buon funzionamento del sistema, tuttavia, non coglie l’occasione per aggiungere qualche criterio valutativo in più, magari secondario, e finalmente correlare innovatività e prezzo di rimborso, oltre a presentare alcuni aspetti meritevoli di chiarimento.
Sintetizzando grossolanamente: sono confermati i tre “vecchi” criteri (bisogno insoddisfatto, valore terapeutico aggiunto, qualità delle evidenze) ed i benefici conseguenti (accesso al fondo, inclusione nei prontuari regionali, esenzione dello sconto del 5%+5%, esenzione dal cumulo nel calcolo tetto-payback)
Con qualche novità di nicchia ma di grande valenza, come l’inclusione automatica degli antimicrobici anti-resistenze della lista OMS, ai quali sono destinati € 100ML del fondo per gli innovativi, del quale 300 milioni andranno anche ai farmaci già giudicati con innovatività condizionata
Ignorati i nuovi criteri elencati dalla L. 207
Il comma 281 dell’art. 1 della L. 207, indica nuovi criteri di valutazione dell’innovazione (Tecnologia di produzione del principio attivo, Meccanismo di Azione, Modalità di Somministrazione, efficacia clinica e sicurezza, Qualità della vita – QoL, Impatto organizzativo sull’assistenza sanitaria) che, pur citati nel documento appena pubblicato in GU (All. 1) nella scelta finale sono stati ignorati, eccetto efficacia sicurezza e QoL)
Un’apparente incongruenza tuttavia legittimata dal successivo comma 285 che affida alla CSE la definizione dei criteri, seppure in disallineamento con quelli elencati nel precedente 281. In altre parole, la legge cita nel 281 i criteri per l’innovazione e nel 285 che sta alla CSE deciderli
Potrebbe essere un “bug” normativo foriero di contenziosi più o meno pretestuosi in ogni valutazione, se negativa avanzata dalla Company del prodotto “bocciato”, se positiva dai suoi concorrenti.
Al di là degli aspetti di forma ma invece entrando nel merito dei nuovi criteri proposti invano dal comma 281, forme e vie di somministrazione più agevoli e sicure (es.: un’auto iniettore o un long acting) andrebbero considerate come elementi di innovazione (c’erano nel primo algoritmo, c.d. “Montanaro” del 2007)
Così come l’impatto sull’assistenza sanitaria, il profilo farmacoeconomico del nuovo farmaco, se, oltre che più efficace e sicuro, fa anche risparmiare il SSN ad esempio riducendo i ricoveri
Forse un’occasione persa per includerli e rendere più completa la valutazione dell’innovatività
Efficacia “statisticamente dimostrata”?
L’attribuzione del valore clinico aggiunto, cita il testo finale di AIFA, sarà solo con efficacia “statisticamente dimostrata”. Vuol dire “statisticamente significativa”? Se così si ridurrà il numero dei candidabili, dato che non tutti i farmaci approvati da EMA mostrano risultati di trial con p-value < 0.05 per l’endpoint primario, ancora meno per i secondari
O quando gli stessi trial sono a braccio singolo (es.: orfani), o verso placebo anziché verso la terapia standard
In questi casi AIFA prevede comparazioni indirette (ITC) secondo metodologie adottate dall’EU HTA (Reg. EU 2021/2282), pur restando da chiarire i parametri secondo i quali l’efficacia è “statisticamente dimostrata”
L’iniquità nella limitazione a patologie severe e a bassa prevalenza
L’art. 2 stabilisce che l’innovazione sarà solo per farmaci in patologie severe e a bassa-media prevalenza
Ma un nuovo farmaco migliore in cardiologia, diabete, asma non è quindi innovativo? Le soglie epidemiologiche di entrata diventano cruciali per evitare limitazioni eccessivamente restrittive ed inique
Italianità uguale innovazione
Viene premiata l’italianità nella partecipazione alla ricerca preclinica e clinica (art. 3), anche con un attenuato downgrade nella qualità dei dati se prodotti in Italia.
Ma un farmaco non è innovativo, o le evidenze non sono qualitativamente migliori, secondo geografia. Appare uno strumento protezionistico (in linea coi tempi) inadeguato allo scopo
Ammissibilità della candidatura valutata da chi?
La valutazione del modulo di richiesta dalla Company per accedere alla valutazione dell’innovazione (All. 2) ovvero per appurare l’ammissibilità della richiesta sulla base degli elementi riportati, non è chiaro se sarà in carico agli uffici o alla CSE (in questo caso una pre-valutazione di screening). Decisione di grandi responsabilità, anche legali, da assegnare con cautela
Dolore e impatto quotidiano valgono solo per malattie rare
Nello stesso modulo di candidatura alla valutazione, ottemperando al comma 286 dell’art. 1 della L. 207, il dolore e l’impatto sulle attività abituali e lavorative vale solo per farmaci in indicazioni rare. Ma il dolore e le giornate sono ugualmente peggiori anche per chi soffre per malattie non rare. Il legislatore forse era distratto
Le associazioni di pazienti restano al palo
Il comma 285 dell’art. 1 della L 207 prescriveva che la CSE sentisse le associazioni di pazienti e cittadini.
Ma questo punto è scomparso nella versione finale. Auspicherei venisse ripreso in futuro
Sparita l’Innovazione condizionale
Lo status di innovazione condizionata è scomparso ma non si capisce in base a quale legge o norma abrogativa. Comunque, mancano indicazioni su come distinguere tra innovatività piena e potenziale.
Niente link tra innovatività e prezzo di rimborso
Resta non definita la correlazione tra innovatività e prezzo di rimborso, lasciando ampio spazio discrezionale in merito alla CSE. Contrariamente a quanto accade in altri Paesi come la Francia (ASMR), la Germania o UK (Cost per QALY). Forse la principale delle occasioni mancate da questa revisione AIFA dell’innovatività
Fabrizio Gianfrate
Economia Sanitaria
