Gentile Direttore,
dopo alterne vicende giudiziarie fatte di accoglimento e rigetto delle contrapposte ragioni, un’altra questione del rapporto tra ASL e struttura privata accreditata – questa volta con riferimento al momento della stipula del contratto per l’esecuzione di prestazioni sanitarie – è approdata in Cassazione la quale ha statuito in merito il seguente principio di diritto.
“In materia di prestazioni sanitare rese da strutture private in regime di accreditamento, la pubblica amministrazione può stipulare il contratto di cui all’art. 8-quinquies del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, con effetti retroattivi, anche nell’anno successivo a quello in cui sono state rese le prestazioni, trattandosi di contratti “imposti” dalla legge, disciplinati da un peculiare modulo procedimentale a formazione progressiva, presidiato da norme imperative, che doppia la procedura negoziale, dovendosi anche tenere conto della determinazione dei tetti di spesa annuali che, in modo del tutto fisiologico, attraverso appositi tavoli tecnici cui partecipano i rappresentanti delle varie categorie interessate, possono sopraggiungere anche oltre l’anno di riferimento, purché in tempi ragionevoli“.
Ciò significa, in buona sostanza, che è assolutamente valida la stipulazione di un contratto redatto in un momento successivo all’esecuzione delle prestazioni sanitarie purché vi sia la previsione di effetti retroattivi dello stesso, sin dall’inizio dell’anno, con riferimento alle prestazioni già eseguite.
Hanno precisato i supremi giudici che è preferibile accedere a tale tesi piuttosto che a quella contraria, che pure ha un suo fondamento giurisprudenziale, secondo il quale è necessaria la stipula del contratto con la pubblica amministrazione, prima dell’inizio dell’esecuzione del negozio, e quindi in un momento anteriore all’effettuazione delle prestazioni, con conseguente nullità dell’atto redatto successivamente.
Tanto perché hanno ritenuto che con la scelta effettuata non si procede ad una mera convalida di un contratto nullo, ma semplicemente a garantire che gli effetti del contratto stipulato successivamente – nel caso specifico nell’anno seguente (marzo 2019) alle prestazioni sanitarie svolte (nel 2018) – retroagiscano, conferendo legittimità anche alle prestazioni eseguite prima della stipulazione, purché vi sia la previsione degli effetti retroattivi dello stesso, sin dall’inizio dell’anno, con riferimento alle medesime.
In ciò richiamando un precedente, non di certo sovrapponibile per oggetto, ma che aveva consentito di affermare il principio secondo il quale non sussiste nell’ordinamento un divieto per le parti di un contratto di attribuire ad esso efficacia retroattiva in modo da regolamentare i rapporti di fatto tra loro esistenti.
Così riconoscendo che le parti, le quali possono liberamente determinare il contenuto di un contratto tipico nei limiti imposti dalla legge (art. 1322 cod. civ.), possono attribuire efficacia retroattiva ad un contratto di locazione da loro stipulato disponendo che il rapporto derivante da detto contratto vada considerato iniziato da una data anteriore alla sua conclusione.
Principio, quindi, universalmente applicabile, soltanto che in questo campo, una variabile di non poco momento è rappresentata dai tetti di spesa che, in ambito sanitario fanno una grande differenza.
Uno dei motivi di impugnazione in Cassazione da parte della società ricorrente, afferisce, infatti, proprio alla violazione degli articoli che statuiscono in merito all’asserita necessità della stipula degli accordi contrattuali tra Asl e struttura privata accreditata in data antecedente a quella di fissazione dei tetti di spesa sanitaria regionale, quale presupposto per l’erogazione di prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN.
Motivo, invece, per il quale, la Corte d’appello ha ritenuto che il contratto sottoscritto tra le parti solo nel successivo anno 2019, relativamente a quello precedente (2018), non poteva avere efficacia retroattiva.
I giudici di legittimità, invece, nell’accogliere il motivo di appello della società, hanno ritenuto che l’atto di determinazione dei tetti di spesa costituisca esplicazione della funzione programmatoria attribuita alle Regioni in materia sanitaria e rappresenti un dato non rinunciabile, atteso che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate.
Stante, allora, la complessità delle valutazioni, da compiere di regola annualmente, sarebbe del tutto fisiologico che la determinazione dei tetti di spesa sopravvenga nel corso dell’anno, quando le strutture sanitarie già hanno avviato l’erogazione del servizio per garantirne la necessaria continuità.
È per questo, secondo la società ricorrente, che gli atti di programmazione regionale devono avere un effetto retroattivo, anche sulla scorta della legittimazione loro riconosciuta dalla giurisprudenza amministrativa.
Da ciò la conseguenza che la stipulazione dei contratti di budget tra la Asl e la singola struttura sanitaria accreditata “avvenga successivamente alla fissazione regionale dei tetti di spesa sanitaria e dunque, possibilmente, anche in corso d’anno, in un momento in cui è già in corso l’attività di erogazione delle prestazioni”.
Del resto, dovendo il contratto necessariamente indicare i volumi massimi di prestazioni da acquistare, la stipula non può precedere l’individuazione del tetto di spesa che, generalmente e fisiologicamente, si verifica in un momento successivo a quello della stipulazione del contratto, anche oltre l’anno di riferimento e rappresentano un ineludibile elemento da considerare, posto lo stretto legame che rappresentano con gli interessi collettivi e pubblici compresenti nella materia che non può restare subordinato e condizionato agli interessi privati i quali, per quanto meritevoli di tutela, risultano cedevoli rispetto a quelli pubblici.
Ciò convalida il carattere recessivo degli atti concordati convenzionali.
Solo il mancato superamento del tetto di spesa dà il diritto alla struttura sanitaria accreditata di ottenere la remunerazione delle prestazioni erogate e comporta, conseguentemente, che, in caso contrario (ovvero di superamento), la remunerazione risulta inesigibile, dovendosi giudicare corretta la condotta della Asl, stante la ricorrenza di un obbligo ex lege avente carattere prevalente rispetto agli accordi negoziali, configurandosi tale obbligo in una previsione normativa o amministrativa non imputabile (ovvero che esula dalla sfera di controllo del debitore), cui la Asl e la Regione non avrebbero potuto sottrarsi.
Del resto, alla struttura accreditata viene data la possibilità di rifiutare la prestazione, essendovi un obbligo solo per il SSN di erogare le prestazioni sanitarie all’utenza.
Al contrario, la struttura privata accreditata non ha obbligo di rendere le prestazioni agli assistiti oltre il tetto di spesa, come da consolidata giurisprudenza.
Senza contare che i corrispettivi delle prestazioni non sono pattuiti dalle parti, ma fissati anch’essi da apposito atto amministrativo attraverso il quale si concretizza l’attività autoritativa della P.A.
Ove si volesse opinare diversamente nel senso della non remunerabilità delle prestazioni eseguite prima della stipula del contratto – hanno ritenuto i giudici – si verificherebbe la “inevitabile paralisi del sistema sanitario, regionale e nazionale, a causa dei fisiologici ritardi dell’amministrazione sanitaria nella determinazione dei limiti di spesa annuale e nell’approvazione dei correlati schemi di contratto”.
L’efficacia retroattiva dei contratti risponde, allora, proprio l’obiettivo primario della pianificazione preventiva della spesa sanitaria, congiunto a quello della necessità di garantire la continuità del servizio che trova, tra l’altro, già pieno riconoscimento nella giurisprudenza di legittimità.
L’unico vincolo imposto al contratto è quello della forma che deve essere scritta, rappresentando questa uno strumento indefettibile di garanzia del regolare svolgimento dell’attività negoziale della PA, sia nell’interesse dei cittadini, in quanto costituisce remora ad arbitri, sia nell’interesse della stessa amministrazione, in quanto agevola l’espletamento della funzione di controllo e la concreta osservanza dei principi di buon andamento ed imparzialità dell’amministrazione.
Fernanda Fraioli
Presidente di Sezione della Corte dei Conti
Procuratore regionale per il Piemonte
