Ancora sull’erosione della prevenzione collettiva dentro la crisi della sanità pubblica

di Mauro Valiani

14 FEB - Gentile Direttore,
vorrei approfondire alcuni aspetti della riflessione iniziata nella mia precedente lettera.

Salute e sicurezza sul lavoro
Registriamo il peggioramento dei principali indicatori. Quella di Calenzano è la sesta strage di lavoratori nel solo 2024. Le “cause delle cause” e le linee strategiche per innovare decisamente il sistema pubblico dei controlli ed incrementare l’efficacia preventiva in questo settore sono state da tempo evidenziate. Al contrario, recenti cambiamenti del DLgs 81/08 (a partire dal DL 146/2021) e l’”umore” delle ultime compagini governative hanno portato fuori dal governo complessivo della Sanita il tema della sicurezza nei luoghi di lavoro, insieme al perseguimento della separazione delle funzioni di vigilanza dal complesso delle attività di Prevenzione. È decaduta la centralità del Ministero della Salute e delle USL nella prevenzione di infortuni. Più in generale, con la crisi della prevenzione collettiva pare eclissato anche il concetto del lavoro come fondamentale determinante sociale della salute.
È in corso di acquisizione un certo numero di operatori per l’Ispettorato del Lavoro, ma non c’è un piano organico di rafforzamento dei servizi di prevenzione ASL. Inoltre, la vigilanza e il controllo devono essere uno degli strumenti di prevenzione (fondamentale) che, tuttavia, acquisisce una reale efficacia solo se coordinata e congiunta all'attività di formazione, informazione e assistenza al mondo del lavoro e agli interventi di formazione nelle scuole. Circa la salute e sicurezza dei lavoratori il ‘punto di repere’ principale da assumere è il modo di produzione, le condizioni di lavoro, con particolare riguardo agli appalti selvaggi. Ancor prima di quello, pur fondamentale, dei servizi pubblici di controllo.

Prevenzione delle malattie croniche
Il DM 77 definisce un nuovo modello organizzativo della rete di assistenza sanitaria territoriale, ma anche un’opzione nella direzione di una medicina di popolazione integrata con una prospettiva sociale di contrasto delle diseguaglianze (stratificazione della popolazione per intensità di bisogni, medicina d'iniziativa, prevenzione delle malattie croniche). Ad oggi, meno della metà delle Case di Comunità previste è attivo. Gli obiettivi dello stesso PNRR sono implausibili senza lo sblocco del tetto di assunzione e senza il superamento del rapporto di para-subordinazione all'interno del servizio sanitario riguardo i MMG, i PLS ed anche gli specialisti ambulatoriali. Siamo ad uno snodo storico: o i professionisti operano all’interno di sistema di tutela della salute nazionale che ‘funziona’, che offre tecnologia e pieno inserimento in una rete più ampia (garantendo la presa in cura della persona, la libertà di scelta del curante da parte del cittadino, assistenza continua a livello territoriale, con un medico a disposizione non solo dei propri assistiti) oppure gli stessi rischiano di rimanere … con la ‘collaborazione del dott. Google e dott. Amazon’.

Ambiente/Salute
Oltre all’inquinamento dell'aria, altre aree di crescente preoccupazione includono le sostanze chimiche che alterano il sistema endocrino, il problema delle plastiche, oltre agli eventi climatici estremi quali inondazioni, ondate di calore, siccità e incendi. È stato instituito il Sistema Naz Prevenzione Salute (SNPS), in rete a Sistemi Regionale Prevenzione Salute (SRPS), in raccordo con le Agenzie del sistema Naz per la Protezione dell’Ambiente (SNPA). Non possiamo non concordare con le linee che illustrano la proposta, che, in sintesi, intende rafforzare la strategia e le attività in materia di ambiente e salute a livello nazionale, regionale e locale, attraverso la costituzione di una rete di tutti gli enti, organizzazioni e le strutture coinvolte nei settori della sanità pubblica, dell'ambiente. Tuttavia, non vi è stato nessun finanziamento per spese relative a materiale di consumo e manutenzione delle attrezzature, né per l'acquisizione di personale dedicato. Da varie aree giungono notizie di totale assenza di operatori di Dipartimenti Prevenzione che si occupavano dei temi ambiente-salute. Dunque, utopia invece che realtà.

Screening di massa
I relativi indicatori viaggiano a tre velocità per il Nord, Centro e Sud-isole del nostro paese. Nonostante una certa ripresa dopo il Covid, abbiamo ancora, ad es., lo screening per il colon retto al 27% con un 12% per le Isole. Gli addetti sostengono che con questi numeri non c’è impatto sulla salute. Ci sarebbe bisogno di una forte volontà istituzionale ai vari livelli ed un incremento delle risorse dedicate, nuove strategie di invito e ridurre le barriere all'accesso.

Cambiamenti politici e culturali ed il riassetto del sistema
Alla luce degli importanti cambiamenti dei connotati della popolazione (aumento popolazione anziana, famiglie piccole e caduta delle capacità di accudimento, disfacimento di una serie di forme di legame e caduta di un certo ethos comunitario …, conosciamo le grandi linee strategiche su cui è urgente agire: Invecchiamento/Cronicità, Emergenze Ambientali/Crisi climatica, Malattie Infettive/Antimicrobico resistenza Salute e Sicurezza dei lavoratori. Ed in cima a tutto ciò dobbiamo sempre mettere, in questa epoca di ferro, la “prevenzione” della guerra.

Dobbiamo considerare che le politiche di prevenzione si svilupparono in Italia grazie soprattutto alle acquisizioni maturate in seno ai conflitti sulla nocività dell’ambiente di lavoro e tramite il lungo impegno di gruppi di ricerca, realtà di movimento, riviste, istituti e figure divenuti punti di riferimento internazionali nella prevenzione primaria. Sicchè ‘la soluzione’ non può consistere solo in “più risorse” (pur assai necessarie!).

Dobbiamo puntare anche ad un rinnovato contesto politico culturale che assuma le grandi moderne emergenze ambientali e demografiche e ben considerare anche l’inserimento dei temi della prevenzione nella formazione, ai diversi livelli, a partire ovviamente dall’università. Da tempo sostengo la necessità di lavorare anche per un riassetto istituzionale.

Ad oggi, sia le ARPA che i servizi di prevenzione ASL tendono a comunicare all’esterno secondo un ‘proprio’ codice, con forte rischio di incomprensioni reciproche, con una tendenza alla chiusura organizzativa. Si possono prospettare due possibili opzioni:
- assorbimento della gran parte degli attuali servizi dei Dipartimenti Prevenzione (segnatamente: tutela della salute e della sicurezza degli ambienti aperti e confinati; sorveglianza, prevenzione e tutela della salute e sicurezza sui luoghi di lavoro; salute animale e igiene urbana veterinaria; sicurezza alimentare) in rinnovate Agenzie ambientali sanitarie.

Oppure:
- una nuova Azienda sanitaria ambientale regionale in cui potrebbero confluire anche i servizi ambientali e la gran parte degli attuali Dipartimenti Prevenzione, oggi all’interno della ASL (ciò potrebbe consentire di salvaguardare più facilmente una quota di Fondo Sanitario Regionale). Con ciò si dovrebbe considerare anche il superamento della separazione tra una parte dell’attuale Igiene Pubblica dei Dipartimenti Prevenzione (quella che si occupa della ‘prevenzione sulla persona’) e la sanità territoriale, assegnando ai Distretti attività relative a vaccinazioni, screening di massa, counseling stili di vita, certificazioni varie. Tuttavia, ogni nuovo modello organizzativo dovrebbe presuppore un cambiamento del clima culturale e politico, altrimenti rischia di rimanere un esercizio di stile, appeso in aria (‘come un caciocavallo’, diceva un filosofo).

Mauro Valiani
Già direttore Dipartimento ASL Empoli

14 febbraio 2025
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