Gentile Direttore,
l’articolo recentemente pubblicato su Quotidiano Sanità sui tassi di abbandono del Pronto Soccorso (PS) da parte degli utenti per i tempi d’attesa di visita eccessivamente lunghi mette nuovamente in evidenza una profonda crisi non soltanto della rete dell’emergenza-urgenza, ma anche di tutta la rete ospedaliera e territoriale.
Purtroppo, però si guarda al problema del PS come ad una patologia a se stante, ma in realtà rappresenta il marker di una malattia di tutto il SSN. Vale il concetto della filiera dei servizi sanitari e dei vasi comunicanti. Se una parte del sistema non funziona, se il territorio non filtra o non assorbe adeguatamente, se i reparti non dimettono nei tempi corretti e i PS non limitano i ricoveri, evitando quelli non appropriati, allora tutto il sistema va in tilt.
I prolungati tempi d’attesa che principalmente interessano i codici di più bassa intensità confermano come negli ultimi anni vi sia un ricorso sempre maggiore PS per problematiche quasi sicuramente risolvibili o comunque affrontabili in uno studio medico o in una struttura ambulatoriale.
Per tale motivo, cui la prima azione potrebbe essere garantire alla popolazione una struttura intermedia che consenta di intercettare quegli utenti a cui va data una rapida risposta. Le Case e gli Ospedali di Comunità sono probabilmente una risposta, ma al momento in molte realtà non sono ancore attive o comunque anche dove sono state realizzate non hanno comportato una riduzione degli accessi nei PS limitrofi.
E allora viene da chiedersi…cosa serve davvero ai cittadini? Un paziente con una patologia acuta sicuramente vuole e necessita di una risposta rapida e tempestiva, ma un paziente affetto da una patologia cronica o che presenta una patologia che necessita di approfondimento clinico ma senza carattere emergenziale di cosa ha bisogno?
Ha bisogno di una presa in carico, ha bisogno di avere un percorso definito e di un punto di riferimento che lo prenda in carico tempestivamente e che lo ricoveri in caso di necessità anche senza passare dal PS. La grande sfida dei Sistemi Sanitari moderni è proprio quella di efficientare un modello organizzativo che permetta di rispondere ai bisogni di salute dei pazienti affetti da cronicità evitando il più possibile il ricorso al PS. Frequentemente si parla della necessità di rinforzare il territorio e di efficientare l’integrazione con l’ospedale per evitare gli accessi “impropri” in PS ma l’attuale modello organizzativo non soltanto prevede pochi spiragli di comunicazione tra ospedale e strutture extraospedaliere, ma in pratica fornisce pochi strumenti per la presa in carico dal territorio.
La Medicina interna è la specialità ospedaliera che più di altre è preposta alla gestione e alla presa in carico dei pazienti affetti da malattie croniche. Un paziente con una patologia cronica riacutizzata (ad esempio un paziente con BPCO riacutizzata e/o un con scompenso cardiaco congestizio e/o con insufficienza renale acuta su cronica) viene quasi sempre ricoverato in un reparto internistico.
Per questo, quando nel PS si attiva il ha boarding (ossia il ricovero per “competenza” nonostante il paziente rimanga nei locali del PS, che diventa di fatto un mero trasferimento da un contenitore ad un altro solo per liberare il PS), la specialità che più di altre entra nell’ ”occhio del ciclone” e viene attenzionata e quasi vivisezionata, passando sotto la lente di ingrandimento delle Direzioni Ospedaliere e se non addirittura degli Assessorati Sanitari Regionali, è proprio la Medicina interna.
Con l’arrivo della stagione invernale il fenomeno si acuisce perché aumentando gli accessi dei pazienti affetti da plurime comorbidità, la grande maggioranza di questi, nonostante esistano delle chiare patologie di confine e/o prevalenti che a seconda del grado di affollamento degli ospedali potrebbero essere gestite anche in altre specialità, viene affidata alla Medicina interna. E quando poi la Medicina interna non riesce più ad accogliere e gestire, il fenomeno del boarding raggiunge l’apice.
A questo punto inizia la guerra delle responsabilità, delle interpretazioni di parte e delle soluzioni alternative: c’è boarding perché la Medicina interna non dimette. L’appoggio dei paziento in altri reparti non internistici è la soluzione più rapida e più facilmente attuabile. Per cui via libera agli appoggi e a situazioni a volte paradossali, per cui il numero di pazienti in appoggio supera il numero dei pazienti in reparto.
Non esistono in realtà ricette né soluzioni facili. Il PS non vuole il boarding perché procura stress a pazienti e operatori, e la Medicina interna non vuole appoggi perché procurano stress in analoga misura del boarding. Però, se il benessere e la migliore assistenza ai ricoverati è il primo obiettivo, anche il benessere degli operatori non deve essere trascurato.
Peraltro è noto dalla letteratura che i pazienti ricoverati in boarding o in appoggio hanno esiti peggiori e degenze più lunghe. Sono gestiti da personale medico in difficoltà per la numerosità dei ricoveri raggiunta e da personale infermieristico con diversa competenza ed esperienza professionale.
E allora come tentare di risolvere il problema? Partendo dai numeri. Va calcolato in primis il fabbisogno quotidiano di posti letto di un PS. Va quindi calcolato il numero di posti letto potenzialmente erogabili ogni giorno da un reparto in relazione al numero totale di posti letto. Ad esempio se un reparto di Medicina interna ha 26 posti letto, il numero giornaliero di posti da riservare al PS è potrebbe essere pari a 2.5 dal Lunedì al Sabato.
Facendo questo calcolo per ogni specialità (per le specialità chirurgiche e/o super-specialistiche il calcolo va fatto valutando anche la quota di posti letto necessari per l’elezione) si ottiene il numero di posti letto giornalieri che possono essere previsti per il PS in una determinata struttura ospedaliera.
Se questo numero non soddisfa il fabbisogno allora vanno considerati altri due parametri: il tasso di ricovero del PS e la degenza media dei reparti, in primis della Medicina interna.
Se entrambi i tassi sono fuori range vanno comprese le motivazioni. Se sussistono difficoltà alla dimissione per le caratteristiche cliniche del paziente (pazienti anziani con plurime comorbidità) potrebbero essere semplificate le procedure di trasferimento o incrementati i posti letto di RSA e/o cure intermedie che permettano la stabilizzazione clinica al di fuori di un reparto per acuti. Se sussistono difficoltà alla dimissione per problematiche sociali (esempio assenza di supporto sociale in pazienti anziani con disabilità) potrebbero essere incrementati i posti letto per RP ( ???) . Se sussistono altri elementi come lunghi tempi d’attesa per consulenze e/o indagini radiologiche e endoscopiche vanno riviste le modalità organizzative dell’ospedale.
Se vengono eliminati tutti i possibili elementi “disturbanti” ma il reparto non rispetta il fabbisogno giornaliero di posti da riservare al PS, allora si giustifica e si attiva il fenomeno degli appoggi.
Esiste però ancora uno scenario. Quello in cui tutti sono virtuosi ed efficienti (i reparti rispettano il loro fabbisogno giornaliero di posti letto e il PS ha un tasso di ricovero nella media) ma continuano a mancare i posti letto. Allora è necessario probabilmente che vadano incrementati i posti letto ospedalieri per raggiungere il fabbisogno giornaliero di posti del PS.
C’è infine un’ultima criticità da affrontare, quella dei giorni festivi. Ma forse potrebbe bastare un minimo incremento di dimissioni nei giorni precedenti in grado di coprire anche i ricoveri domenicali e festivi in generale.
Il sistema va cambiato perché non regge più. Sono cambiati i pazienti e sono cambiate le esigenze. Va quindi reimpostato un modello che se da una parte consenta la rapida e più efficiente presa in carico dei pazienti, dall’altro garantisca agli operatori di lavorare in sicurezza e nel miglior modo possibile.
Serve però una vera alleanza terapeutica, non soltanto con il paziente, ma soprattutto fra noi medici, evitando le “divisioni” e le polemiche fra reparti e professionisti , nella logica di una presa in carico condivisa e proporzionata, coerente e preordinata, con il coinvolgimento di tutte le specialità dell’ospedale, basata anche sul concetto di patologia prevalente, altrimenti non si va da nessuna parte.
Andrea Montagnani
Presidente eletto Fadoi
Francesco Dentali
Presidente nazionale Fadoi
Paola Gnerre
Direttore Dipartimento per la Formazione e Aggiornamento Fondazione Fadoi
