Legge delega sul Ssn. Ne avevamo davvero bisogno?

Gentile Direttore,
il Governo, il 12 gennaio scorso, ha sottoposto alla decisione parlamentare una proposta di legge delega con un proposito impegnativo – la revisione del modello organizzativo del Servizio Sanitario Nazionale – che però vacilla negli approdi. Non si tratta di una riforma vera.

Il concetto chiave del disegno di legge è integrazione: di ospedale e territorio, di sistemi integrati di trasporto secondario, di percorsi integrati di carriera dei professionisti di area clinica, di ospedali di eccellenza la cui titolarità e gestione sia integralmente riconducibile a istituzioni senza scopo di lucro, integrazione in materia di cure palliative, integrazione degli interventi socio-sanitari erogati dal Ssn con gli interventi assistenziali di natura e competenza istituzionale non sanitaria, integrare i servizi di salute mentale e della salute in carcere nel modello territoriale e distrettuale, garantire l’integrazione dei sistemi informativi con i sistemi digitali nazionali e regionali di sanità elettronica e sanità predittiva.

Più che una elencazione di rigorosi princìpi e criteri guida per la delega, come vuole la Costituzione, un vero rompicapo. È difficile interpretare cosa effettivamente si voglia a parte ovviamente la espressa ed ovvia finalità, o meglio, l’intenzione di migliorare le tutela della salute. In verità il testo dice “al fine di implementare la tutela della salute”, con un anglicismo che non significa migliorare ma realizzare, rendere effettivo, come se oggi non ci fosse alcuna tutela. In attesa che gli emendamenti parlamentari diradino la nebbia, qualche commento è tuttavia possibile.

Primo. Si aggiungono agli ospedali di base, di primo e di secondo livello l’ospedale di “elezione” e l’ospedale “nazionale e sovranazionale di eccellenza”. L’ospedale di elezione sarà dedicato a patologie acute le cui cure non urgenti possono essere programmate e differite, che però dovrà essere collegato ad un ospedale con dipartimento di emergenza-urgenza se insorgano complicanze durante la degenza, tali da rendere necessario il trasferimento del paziente. Organizzare questi trasporti secondari, sebbene eventuali, aumenta il rischio clinico e i costi senza che si intravveda un qualsiasi vantaggio.

Ma è proprio questa classificazione che mette in evidenza quanto sarebbe stato e sarebbe tuttora utile attuare pienamente il modello unico di ospedale per intensità di cura e ad alta dotazione tecnologica – secondo il progetto del ministro Veronesi, che risale al 2000 – nel quale coesistono aree di cure intensive con aree di cura ad alto grado di assistenza ma di più breve durata, come sarebbe comunque richiesto agli ospedali di elezione, realizzando concretamente la centralità del paziente e la sicurezza delle cure, primo requisito della qualità.

Secondo. Vero è che colloquialmente gli ospedali di alta caratura scientifica specializzata sono indicati come di eccellenza. Ma una definizione giuridica di eccellenza per alcuni ospedali è atecnica ed equivoca: l’eccellenza è dovuta sempre al paziente, sia per la banale rimozione di un tappo di cerume o la sutura di una ferita superficiale, sia per la cura di una patologia complessa o rara. Il legislatore non deve indulgere all’enfasi retorica ma esprimersi con chiarezza per il destinatario della norma. E per di più la classificazione
è pleonastica, perché già oggi la legge permette di riconoscere ospedali di interesse nazionale per valenza scientifica ed alta specializzazione.

Terzo. Valorizzare l’assistenza medica primaria, che si intreccia con il funzionamento di case e ospedali di comunità e con il rafforzamento delle cure domiciliari o in residenze extra ospedaliere, è da tutti auspicato. Ma il disegno di legge non dà indicazioni su come rafforzare, se trasformare i medici liberi professionisti in lavoratori subordinati, col rischio che si riproducano i difetti del lavoro pubblico, o mantenere la libera professione regolata dalla convenzione nazionale. È la seconda opzione che con l’esercizio associato della professione può valorizzare l’assistenza primaria, l’architrave del Ssn, restituire al medico di famiglia la pienezza dei suoi compiti fondamentali, rafforzarne autonomia e responsabilità, essere guida educativa e garante dei percorsi diagnostici, terapeutici e di continuità assistenziale dei suoi pazienti. Se non è questo l’obiettivo di garantire un adeguato livello di assistenza territoriale, come è scritto nel disegno di legge, che al Sud è molto meno adeguata che al Nord, l’espressione è fumosa.

Il disegno di legge non affronta le questioni complesse che, ormai, analisi autorevoli hanno messo a fuoco; in parte suggerisce soluzioni che appaiono marginali, in parte vaghe, pleonastiche o addirittura controproducenti per un Ssn in grado di rispondere ai nuovi bisogni. Neppure considera il tema di come rinvigorire i valori mortificati dell’autonomia imprenditoriale e della responsabilità manageriale delle aziende sanitarie per la sostenibile gestione economica dei livelli essenziali di assistenza. Il disegno di legge trasmette piuttosto disorientamento che visione capace di catturare il consenso. E non elimina il dubbio che non sia tanto una nuova legge ad essere necessaria quanto piuttosto un organico Piano sanitario nazionale, che manca dal 2008.

Nicola Rosato
Analista economico della Pubblica Amministrazione