L’IA come Var per l’appropriatezza?

Gentile Direttore

l’appropriatezza viene spesso invocata come un elemento necessario per risolvere i problemi del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Peccato che non esista nella realtà. Spesso viene confusa con l’evidenza.

È una invenzione della medicina amministrata mutuata dai teorici della scienza caduti nella trappola burocratica della ricerca di inesistenti certezze, per imporla a medici e pazienti nella realizzazione pratica, senza tener conto di scienza e coscienza, preferenza e credenza.

È una esercitazione dell’ingegno valida nel paziente “teorico” della evidenza scientifica, nel paziente “medio” delle linee guida, in quello “immaginato” della burocrazia, ma non nel paziente “reale” con la sua individuale propensione al rischio, bisogno di sicurezza, accettazione dell’errore. Nel paziente in carne, ossa, mente ed anima può esistere solo una decisione condivisa dal medico e dal paziente, ma non l’appropriatezza che favorisce la medicina difensiva per l’incremento della diffidenza del paziente che ha l’impressione di essere sottoposto alla valutazione di un giudice o di un notaio (ognuno provi a pensare l’appropriatezza applicata alla propria persona!!).

Che fare quando non c’è condivisione? Non si può buttare tutta la croce sul medico. Il suo compito è decidere secondo scienza e coscienza in un contesto dominato dall’incertezza, dalla probabilità e dalla casualità. L’appropriatezza serve all’amministrazione ed alla burocrazia per la sostenibilità economica ed organizzativa del SSN. È sicuramente un metodo utile per rendere sostenibile il sistema. In un sistema di economia di mercato l’inappropriatezza la paga il cittadino. In un sistema di economia pianificata, come il SSN, occorre un terzo decisore. Può essere il medico. La domanda che sorge spontanea è: perché deve assumersi una responsabilità che non gli compete e di cui deve rispondere personalmente dal punto di vista professionale, etico, civile e penale?  Il suo mandato è la cura, non il controllo sociale.

Nel calcio viene usato il VAR (Video Assistant Referee). È un sistema tecnologico che supporta l’arbitro durante le partite per correggere decisioni in dubbio di errore. In borsa viene usato il VaR (Value at Risk) per valutare il rischio finanziario. Sono decisori che non hanno un coinvolgimento emotivo, come accade nello sport per le tifoserie contrapposte e nella borsa per le aspettative di crescita. Anche per la salute le aspettative spesso sono non realistiche e comunque senza evidenza sia da parte del paziente e talvolta anche del medico. L’empatia può essere uno strumento di mediazione ma dipende dalla tipologia di paziente e medico.

La tecnologia ha rivoluzionato e sta cambiando completamente l’approccio ai problemi di salute. In medicina l’intelligenza artificiale introduce il concetto di “triadic care”, una assistenza tecnologica, che supporta le decisioni del medico e le preferenze del paziente in un campo come quello della medicina definita “scienza dell’incertezza e arte della probabilità” a cui bisognerebbe aggiungere “la scommessa della casualità”, dove spesso si confonde l’errore (3% dei casi) con l’insuccesso (97% dei casi).

La decisione condivisa è una scommessa basata sulla scienza, coscienza ed evidenza del medico e preferenza e credenza del paziente che presuppone la certezza dei mezzi dichiarati, la probabilità del risultato teorico, la casualità dell’evento reale. Bisogna mettere insieme “hard skills” e “soft skills”. È più difficile del consenso perché presuppone un approccio problematico e non manicheo. Se manca la condivisione bisogna rivolgersi al mercato o, in un sistema a risorse limitate, ad una assistenza tecnologica imparziale non emotiva come l’intelligenza artificiale in grado di ridurne la componente casuale. Deve essere un decisore terzo senza anima a cui si affida un metodo scelto dall’amministratore che tenga conto dell’evidenza dello scienziato, dell’esperienza del medico, della preferenza del paziente, di credenza ed usanza della società, delle possibilità assistenziali dell’amministratore e di altri fattori ritenuti importanti.

In un sistema universalistico bisogna evitare che il ricco faccia gli esami e le cure che vuole e il povero quelle che può. Bisogna evitare anche, però, che ognuno si faccia una idea personale di appropriatezza per l’inevitabile coinvolgimento emotivo che queste scelte comportano. Bisogna fare ogni sforzo professionale ed empatico per arrivare alla condivisione del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale. In caso di fallimento, affidare la decisione ad un decisore tecnologico senza anima può essere una opportunità per salvaguardare l’eguaglianza, l’equità, l’universalità e la sostenibilità.

Altrimenti bisogna lasciare la decisione al mercato dove l’anima ha il suo peso ma è legata alle possibilità economiche del cittadino. Alla fine, se non saremo in grado di decidere, si agirà secondo necessità. Faremo finta di voler eliminare l’inappropriatezza, continuando a decidere secondo scienza e coscienza, empatia e paternalismo.

Franco Cosmi
Medico cardiologo
Perugia