Non Autosufficienza. “La riforma è in impasse, serve un nuovo slancio” 

Gentile direttore,
il Patto per un Nuovo Welfare sulla Non Autosufficienza (di seguito: Il Patto), nei giorni scorsi ha lanciato un appello per stigmatizzare i ritardi nella realizzazione della legge di riforma sulla nonautosufficienza (L.23/2023). Tre i passaggi essenziali dell’appello, che a nostro avviso merita grande attenzione per la rilevanza del tema e la moltitudine delle persone coinvolte.

1 Una riforma impossibile senza conoscere, capire, decidere. Non è più tempo di attese o rinvii.

In questo momento, in cui noi scriviamo o altri ci leggono, quattro milioni (sic, quattro) stanno vivendo difficoltà di vita quotidiana, spesso davvero impegnative. E’ l’universo degli anziani che hanno perso l’autonomia e quindi buona parte della qualità di vita. Tale sorte di bisogni complessi è condivisa con altrettanti familiari, coinvolti in prima persona nel prestare loro aiuto, assistenza, cura, conforto. Ancora, altri milioni sono gli operatori istituzionali, pubblici, privati, del terzo settore, del volontariato, che svolgono lavori di cura per loro. A noi sembra che questi dieci milioni (dieci) di persone non siano sufficientemente noti o considerati quando si parla di “ritardi nella riforma per la nonautosufficienza”. Vorremmo che i decisori politici e tecnici tenessero ben presente questa premessa quantitativa e qualitativa, quando vengono richiamati a considerare le difficoltà causate dalla mancata piena realizzazione della riforma, che, in vario modo e misura, tocca aspetti essenziali della vita quotidiana di ben un italiano adulto-anziano su quattro.

E’ doveroso sottolineare che la Legge 33 del 2023 non ha ancora esplicato pieni effetti pratico-operativi e, a due anni di distanza, a noi non sembra sia divenuta né stia per diventare LA priorità dei cambiamenti indispensabili nel nostro Paese. Domandiamo: perché l’obiettivo mancato di questa riforma, obbligatoria in quanto parte del PNRR, non è inserita tra gli obiettivi da raggiungere rapidamente ? A peggiorare il quadro ci si è messo il Decreto attuativo della riforma, emesso l’anno seguente (29/2024). La tabella alla fine di questa nota mostra come quel Decreto abbia praticamente annullato alcune buone e giuste premesse della Legge 33: il tentativo di creare un sistema unitario (SNAA); il serio sviluppo e progresso di nuovi servizi domiciliari e residenziali; infine, il decreto attuativo limita in modo inaccettabile i nuovi interventi dell’indennità di accompagnamento.

Il Patto, network di oltre 60 organizzazioni, in pratica la comunità italiana della non autosufficienza, aveva fortemente contribuito al percorso di realizzazione della Legge “madre”. Ora prosegue nella sua attività culturale, tecnica e divulgativa allertando l’opinione pubblica e professionale che “la riforma è in impasse, serve un nuovo slancio”.

Nel suo comunicato il Patto sottolinea che è indispensabile riconsiderare lo spirito della riforma (L.33/2023) ed attuarla con precisa coerenza, ritoccarne alcune parti più deboli e, soprattutto, dotarla di adeguati fondi e finanziamenti, ora decisamente insufficienti, per cui continuano a ricadere sulle persone e sulle famiglie sia il peso della fatica esistenziale che assistenziale, sia degli importanti oneri economici, che in questi tempi di crisi salariali o di reddit si sono fatti insostenibili per molte, troppe famiglie. Pensiamo che, in questa contrazione del welfare, sia un dovere collettivo interrogarsi su quale destino vogliamo riservare ai nostri anziani non autosufficienti ed ai loro familiari.

Il Patto esprime profonda preoccupazione per la distanza tra le indicazioni contenute nella riforma dell’assistenza agli anziani non autosufficienti: introdotta ben due anni fa, osserva quanto poco è stato realizzato sino ad ora, e quanto ne impedisce lo sviluppo il suo primo provvedimento attuativo, che va in direzione opposta a quella della L.33 (si rimanda alla tabella finale per i dettagli). Resta il fatto che l’invecchiamento demografico sempre crescente ed i ritardi da colmare richiedono un’accelerazione delle decisioni. La riforma va rilanciata con forza e per questo è indispensabile un impegno comune di tutti i soggetti istituzionali, politici e sociali del Paese, così come – ritiene la CARD – anche di noi operatori di settore.

Siamo ben consapevoli che il sistema delle risposte pubbliche è da tempo sotto tensione, stretto tra le proprie criticità, la vertiginosa espansione del numero di grandi anziani (tra i quali sale proporzionalmente al crescere dell’età la perdita delle autonomie di vita), la morsa dei vincoli esterni. Ma va compreso che l’agire (e forse il sentire) attuale rimane ben al di sotto del rispetto delle esigenze, delle attese, dei diritti. I componenti del Patto sono quotidianamente testimoni sul campo che la situazione è divenuta ormai insopportabile per troppe decine di migliaia di cittadini. Sarebbe interessante capire perché questo ritardo di risposte alla nonautosufficienza non riceva attenzione critica almeno pari a quella, enorme a tutti i livelli, anche comunicativi, riservata ai tempi di attesa delle prestazioni specialistiche.

2 Una riforma per semplificare, innovare, ampliare, porre “La casa prima luogo di cura”.

Ricordiamo che la riforma prospettata dalla Legge 33 si pone tre grandi obiettivi: I) la Semplificazione; serve uno snellimento del sistema pubblico, così da facilitare la vita a famiglie e anziani, superando l’attuale frammentazione delle misure. II) L’Innovazione; è irrinunciabile introdurre nuovi modelli d’intervento, capaci di rispondere alle specifiche caratteristiche degli anziani e delle famiglie e considerarle sostenibili in quanto appropriate ed efficaci, quindi efficienti; III) L’ampliamento delle risposte; è unanime il consenso sulla necessità di incrementare l’offerta di servizi alla persona, domiciliari e residenziali, ora insufficienti ed inadeguati. L’accento va posto innanzitutto sui servizi domiciliari, dato che la grande maggioranza delle persone è assistita a casa, ma in cui troppo spesso permane lo squilibrio tra il grande peso delle cure informali e quello troppo lieve di quelle formali-istituzionali (in cui intensità e durata-continuità di cura sono palesemente insufficienti). Infatti, in Italia non esiste ancora un valido servizio di assistenza domiciliare per soddisfare i bisogni di tutti gli anziani non autosufficienti, anche con interventi organici di riconoscimento e sostegno dei loro caregiver familiari. A questa grave carenza si aggiunge il diffuso problema della qualità dell’assistenza fornita agli anziani nelle strutture residenziali, troppo spesso scadente, a fronte di costi elevati per le famiglie. Resta poi scoperto il tema della presenza di intricati passaggi da compiere per ricevere le misure pubbliche disponibili. Tre elementi interconnessi tra loro che costituiscono le tre pietre angolari del necessario cambiamento.

3. Per una riforma, ritrovare energie e unità di intenti progettuali ed attuativi; assegnare risorse adeguate.

Nell’appello il Patto spiega che la Legge 33 poteva contare su un diffuso sostegno da parte degli addetti ai lavori ed un sostanziale contributo delle principali forze politiche e sociali, per una causa di interesse collettivo. Purtroppo, in seguito si è indebolita la spinta al compimento pieno della riforma, e quindi del cambiamento di una realtà molto sfavorevole per milioni (vogliamo ribadire questa dimensione numerica) di persone. Spiace rilevare che il Decreto attuativo del 2024 abbia notevolmente peggiorato la situazione e rimandi ulteriormente la programmazione di novità indispensabili. Come mostra la tabella finale di questa nota, è oggettivo l’arretramento da esso causato nell’azione riformatrice avviata dalla L 33. E’ inevitabile, quindi, la grande preoccupazione ed il frustrante senso di attesa per i milioni (non cessiamo di sottolinearlo) di italiani che da anni contano invece sull’arrivo di irrinunciabili cambiamenti.

Nel comunicato il Patto afferma la convinzione che al fine di rilanciare la riforma e darle concretezza “è necessario lavorare insieme – Stato, Regioni, Comuni, Patto e altri soggetti sociali. La sua realizzazione dovrebbe altresì procedere gradualmente, con un percorso pluriennale di progressiva messa in atto, accompagnato da un crescente incremento dei finanziamenti”. E’ anche nostra questa visione di progressività e di unione delle forze, di indifferibile convergenza verso un obiettivo di grande interesse comune.

Come riflessione conclusiva, a noi sembra che – come avvenuto per altre grandi riforme del passato – oggi manchi nel Paese un “clima giusto”, fondamentale per realizzare un vero processo riformatore. Un “clima positivo” di diffusa sensibilità, ampia consapevolezza, forte cultura ed idealità, di chiari programmi ed azioni. Ciò richiede impegno e partecipazione, oltre che degli operatori dei media, anche di noi operatori di settore. A nostro parere, tutti noi professionisti portiamo la responsabilità di trovare i modi per superare, al nostro interno ed all’esterno, le resistenze al cambiamento; per rimuovere i freni della rassegnazione, distrazione, disattenzione, indifferenza; per superare sfiducie pregiudiziali; per creare un “clima giusto” per rendere giustizia. Un clima di alleanze in cui ciascuno sia convinto e convincente che attuare pienamente questa riforma non è a vantaggio di molti, ma di tutti. Un clima di “coraggio” che rilanci l’emanazione di Decreti attuativi di valore, mai riduttivi o contrari ai (pochi) progressi ispirati dalla Legge 33.

LO STATO DELL’ARTE DELLA RIFORMA DELL’ASSISTENZA AGLI ANZIANI NONAUTOSUFFICIENTI – Gli effetti del DA 29/2024 rispetto alla “legge madre” 23/2023.

La tabella consente di comprendere gli effetti del Decreto 29/2024 emanato dopo la Legge Delega 33/2023, “madre della riforma”. Infatti, la Legge Delega aveva disegnato l’impianto della riforma. Dal Decreto Attuativo (DA) 29/2024 ci si attendevano definizioni per tradurne le indicazioni in pratica (per alcuni temi specifici vi è ora un rinvio a Decreti ulteriori). E’ accaduto, invece, che il DA rappresenta, in misura significativa, una riscrittura in senso negativo della Legge di riforma 33/2023, e non contiene indicazioni di positivo valore operativo. Pertanto, nell’esaminare lo stato dell’arte della riforma avviata con la L 33, non si può ragionare se ora esista o meno un vero Decreto attuativo (categoria del “sì” o “no”), bensì bisogna concentrarsi sui suoi contenuti (così come servirà fare su quelli degli atti successivi a cui il decreto rimanda).

Facciamo il punto concentrandoci sui tre grandi obiettivi indicati dalla Legge 33/2023 (elencati nella prima colonna della tabella).

1. OBIETTIVO: COSTRUZIONE DI UN SISTEMA INTEGRATO

Sistema Nazionale anziani non autosufficienti (Snaa)
La Legge Delega 33/2023 introduce lo Snaa al fine di programmare, realizzare e monitorare in modo integrato l’insieme dei servizi e degli interventi del settore (prestazioni monetarie, servizi sanitari, servizi sociali). Le titolarità delle tre filiere istituzionali interessate (Sanità, Sociale, Prestazioni Monetarie/Inps) rimangono invariate rispetto ad oggi, mentre è prevista una nuova modalità organizzativa permanente per il governo unitario e la realizzazione congiunta di tutte le misure di natura pubblica.

Nel Decreto Attuativo 29/2024, è rimasta solo la denominazione dello Snaa “originale” della L. 33. La programmazione integrata non riguarda più l’insieme delle misure di responsabilità pubblica, bensì i soli servizi e interventi sociali; stando così le cose, la sua natura integrante viene meno. La qualifica di “rinviato“ rispetto allo stato di attuazione (ultima colonna a destra) indica che, purtroppo, il Decreto sancisce – per legge – il mantenimento della frammentazione del sistema, quando la Legge Delega aveva invece cercato di annullarla e per questo aveva introdotto lo SNAA.

Valutazione multidimensionale unificata
Con la legge 33/2023 viene rivista la pletora delle valutazioni della condizione di non autosufficienza degli anziani, che determinano gli interventi da ricevere. Oggi ce ne sono troppe (cinque-sei) e non collegate tra loro, duplicando così gli sforzi degli operatori e rendendo assai complicato il percorso delle persone coinvolte. Con quella legge, le valutazioni si riducono a due soltanto: una di responsabilità statale e una di competenza delle regioni. Inoltre, i due momenti valutativi previsti nel nuovo impianto sono strettamente collegati, a garanzia della continuità del percorso di anziani e famiglie.

Il Decreto 29/2024 è di assai difficile comprensione e introduce una serie di elementi di confusione. Questo Decreto rimanda il disegno attuativo ad un Decreto successivo, con entrata in vigore della riforma delle valutazioni nel 2026. La presentazione del DA è stata posticipata (da marzo) a fine novembre, con una sperimentazione in alcuni contesti locali nel 2026 ed entrata in vigore nel 2027. Questa la spiegazione della indicazione “in via di elaborazione” dell’ultima colonna.

2. OBIETTIVO: DEFINIZIONE DI NUOVI MODELLI D’INTERVENTO

Riforma dell’indennità di accompagnamento
La legge 33/2023 aveva previsto di trasformare l’indennità di accompagnamento in una nuova misura denominata Prestazione Universale, così caratterizzata: i) mantenimento dell’accesso solo in base al bisogno di assistenza (universalismo), ii) graduazione dell’ammontare secondo tale bisogno (ora l’importo è uguale per tutti), iii) scelta tra utilizzare l’indennità come oggi (trasferimento monetario senza vincoli), oppure impiegarla per fruire di servizi alla persona regolari e di qualità (assistenti familiari o organizzazioni del terzo settore), ricevendo in questo caso un importo maggiore.

Nel passaggio al decreto 29/2024 la riforma dell’indennità è scomparsa. E’ prevista una misura temporanea per il biennio 2025-2026, per un piccolo gruppo di anziani, con un profilo molto diverso. Rispetto ai tratti richiamati sopra: i) l’accesso diventa selettivo (richiesto ISEE inferiore ad una determinata soglia), ii) l’importo rimane uguale per tutti; iii) l’unica parte coerente consiste nella possibilità di scegliere l’utilizzo della misura, ricevendo un importo superiore in caso di preferenza per i servizi. Questa nuova “prestazione universale” è denominata “sperimentale”, ma in realtà non lo può essere, perché non è prevista alcuna raccolta di dati/informazioni in merito alla sua attuazione. Inevitabile valutare come “rinviata” l’attuazione di una vera riforma.

Riforma della domiciliarità
Nel passaggio dalla legge delega 33/2023 al decreto attuativo 29/2924 è stata cancellata la prevista riforma dell’assistenza a casa. Si sarebbe dovuto introdurre un modello di servizi domiciliari specifico per la non autosufficienza, che oggi manca nel nostro paese. Degli elementi necessari rimane solo il coordinamento tra gli interventi sociali e sanitari, importante ma parziale: in merito, è prevista l’elaborazione di linee guida. Nel complesso, manca una progettualità che risponda alla domanda chiave: “Di quali interventi al domicilio hanno bisogno gli anziani non autosufficienti?”. Come sopra, inevitabile anche qui valutare come “rinviata” l’attuazione di una vera riforma.

Promozione della qualità delle residenze
A metà aprile, il Ministero della Salute ha trasmesso alla Conferenza Stato-Regioni uno schema del Decreto riguardante la parte della riforma dedicata alle strutture residenziali (“Schema di Decreto per l’individuazione dei requisiti di sicurezza e qualità delle strutture pubbliche e private che erogano prestazioni residenziali e semiresidenziali per persone anziane non autosufficienti”). Lo schema è ora all’attenzione delle Regioni; i tempi per la raccolta delle loro valutazioni non sono ancora noti. Queste osservazioni danno ragione del giudizio riportato nell’ultima colonna della tabella: “in corso di rinvio”.

Non sfugga che l’impostazione strategica è in ogni caso delineata in modo netto (preoccupante): lo schema presenta l’intenzione dello Stato di non occuparsi della materia. Pertanto, se lo schema diventasse un Decreto, l’assenza dello Stato diventerebbe ufficialmente la posizione delle istituzioni italiane. Ciò significherebbe sancire, per gli anni a venire, uno scenario preciso: il compito di affrontare le numerose e complesse questioni legate alla residenzialità è esclusivamente in carico alle Regioni.

Questa posizione è coerente con la scelta compiuta dal Governo di non intervenire per regolare il tema delle rette in Rsa per le persone con Alzheimer (“sono da pagare o meno?”), oggetto di numerose sentenze di corti di vario livello, peraltro non coerenti tra loro. La gestione del problema, dunque, viene lasciata alla magistratura.

3. OBIETTIVO: AMPLIAMENTO DELL’OFFERTA

Incremento dei fondi strutturali
Un ulteriore obiettivo della riforma consiste nell’estensione dell’offerta, in particolare di servizi alla persona anziana nonautosufficiente, che è scarsa in Italia. Per farlo, è necessario aumentare i finanziamenti pubblici dedicati. Sinora, non è stato previsto alcun incremento di fondi strutturali. A regime, le stime del Patto indicano che sono necessari ulteriori 5-7 miliardi all’anno.

Come sinteticamente valutato nella tabella (ultima colonna), data l’assenza di una seria progettazione degli interventi ai quali destinare nuove risorse, l’ipotetico incremento di fondi strutturali non genererebbe un reale cambiamento di progresso, in quanto le nuove risorse appunto non sarebbero impiegate per un chiaro e razionale percorso di sviluppo del settore al quale destinarle, con l’elevato rischio di sprechi e inefficienze di spesa, eventualità assolutamente da evitare.

Paolo Da Col, Antonino Trimarchi
CARD Centro Studi