Nuove evidenze su povertà, equità e spesa sanitaria privata in Italia   

Gentile Direttore,
in collaborazione con l’Ufficio di Barcellona dell’OMS che si occupa di finanziamento dei sistemi sanitari, abbiamo utilizzato i dati dell’Indagine ISTAT sulla spesa delle famiglie per studiare la spesa sanitaria privata in Italia. E’ stato un lavoro lungo e complesso perché il modello statistico è costruito su microdati e gli indicatori sono costruiti per permettere confronti tra i paesi. L’intero documento, con una sintesi a firma OMS, è disponibile a https://www.who.int/europe/teams/office-for-health-systems-financing-(barcelona). Di seguito proponiamo i risultati principali e più significativi per le politiche sanitarie del nostro Paese.

In Italia la spesa privata diretta (out-of-pocket) delle famiglie è circa il 24% di quella sanitaria totale, in costante crescita dal 2010 tranne nel periodo del COVID-19. La percentuale di spesa sanitaria totale per assicurazioni private è quadruplicata dal 2000 al 2022, ma rimane molto modesta. Tuttavia, l’indagine ISTAT non permette di misurarla bene perché molte famiglie non riportano spese assicurative in quanto sono benefit aziendali. Si stima che circa 15 milioni di Italiani (un quarto della popolazione) abbia una qualche assicurazione, spesso con coperture molto limitate.

Un dato fondamentale è che la spesa sanitaria privata ospedaliera (con ricovero) è molto limitata, molto probabilmente perché la copertura del Ssn è sostanzialmente completa e tempestiva. Le famiglie italiane spendono privatamente per la salute in 3 aree principali: i farmaci, le visite specialistiche e la diagnostica strumentale, e le cure dentali. Sui farmaci il problema non è il ticket, che è molto basso rispetto ad altri paesi e varia da regione a regione, ma i farmaci da banco, gli integratori alimentari e i farmaci con brevetto scaduto. In tutti i casi siamo in presenza di potenziali sprechi, anche se direttamente a carico dei cittadini. Sui primi, non essendo necessaria la prescrizione, i cittadini tendono probabilmente a sopravvalutare l’efficacia delle terapie e sono inevitabilmente condizionati dagli interessi economici dei farmacisti. Sugli integratori, il rischio è addirittura iatrogenico, come spiega spesso il prof. Silvio Garattini. Sui generici, si tratta di uno spreco volontario perché l’equivalenza tra farmaci originali (quelli che avevano il brevetto scaduto) e farmaci generici è sistematicamente verificata dalle autorità sanitarie nazionali. Nella ricca Germania, la percentuale di utilizzo dei farmaci generici, da noi di circa il 20% a valore, è circa 18 punti percentuali più alta, quasi il doppio. Ed è triste notare che il maggiore consumo dei farmaci generici avviene nelle regioni più ricche e non in quelle più povere del nostro Paese.

La seconda tipologia di spesa per valore è l’assistenza specialistica ambulatoriale, dove un ticket elevato in molte regioni (fino a 36 Euro) e le liste d’attesa spingono le famiglie a rivolgersi al privato o alla libera professione nelle strutture pubbliche. Per questa area assistenziale è evidente la presenza di bisogni disattesi (unmet needs): da un lato il SSN non ha capacità produttiva sufficiente e dall’altro le fasce meno abbienti della popolazione non hanno le risorse per farsi assistere privatamente.

La terza area sono le cure dentali dove storicamente i LEA danno una copertura molto parziale, a dire il vero come in altri paesi europei. La spesa media procapite è di circa 120 Euro, molto bassa rispetto a standard assistenziali minimi di salute orale. Probabilmente una buona parte degli italiani va dal dentista solo in caso di emergenza, con gravi danni anche per la salute generale oltre che per i denti.

Lo studio, ed è questa la parte più originale, analizza le voci di spesa sanitaria privata per quintili del livello socio-economico. In altre parole, una serie di indicatori vengono calcolati per il 20% della popolazione più abbiente, il seguente 20% meno abbiente, fino al 20% più povero. I risultati dell’analisi sono molto interessanti. I più benestanti spendono in media circa 1200 Euro all’anno pro capite, i più poveri meno di 200, una differenza di 6 volte. La differenza tra il 20% più abbiente (il ceto “alto”) rispetto al 20% immediatamente sotto (il ceto “medio-alto”) è di 500 Euro. Cambia anche drasticamente la composizione della spesa. In termini di composizione della spesa privata, Il 20% più povero spende principalmente in farmaci (quando i LEA coprono praticamente tutte le terapie rilevanti) perché compra farmaci da banco e non utilizza abbastanza i generici. Spende pochissimo nelle cure dentali perché non se le può permettere e un po’ di più per l’assistenza ambulatoriale. Il quintile più abbiente spende principalmente in cure dentarie seguite dai farmaci.

Lo studio ha anche utilizzato alcuni indicatori per misurare quanto le spese sanitarie private inducano alla povertà. La linea di povertà è definita, per il 2022, a 600 Euro pro capite. Dal 2005 al 2022 la percentuale delle famiglie italiane sotto questa soglia è passata dal 3,9% della popolazione al 6,4%. Gli indicatori di impatto della spesa sanitaria privata mostrano che circa il 2% delle famiglie già povere si impoveriscono ulteriormente (le spese sanitarie private acuiscono ulteriormente la condizione di povertà), l’1% delle famiglie va sotto la linea di povertà a causa delle spese sanitarie private e il 3,5% si avvicina molto alla soglia anche se non la supera.

Queste nuove evidenze, che aggiorneremo al 2023 e al 2024, suggeriscono due raccomandazioni principali di politica sanitaria ed economica. La prima è di lanciare un ambizioso progetto di alfabetizzazione sanitaria (health literacy) che aiuti i cittadini a fare scelte più razionali in ambito sanitario, a partire dall’equivalenza dei farmaci generici, dal rischio di inappropriatezza nell’utilizzo dei farmaci da banco e dai possibili effetti nocivi degli integratori, in alcune situazioni utili, ma in altre no, perché modifiche anche modeste della dieta sono più efficaci e sicure. Chiaramente, interventi sono necessari anche nei confronti dei medici e dei farmacisti. L’altra raccomandazione riguarda il finanziamento del Ssn perché continui a mantenere la sua natura universale e solidaristica.

Attualmente, la spesa sanitaria privata beneficia di una detrazione d’imposta dell’IRPEF del 19% con una franchigia di 129,11 Euro. E’ una misura iniqua perché, come visto sopra, avvantaggia le fasce più abbienti che superano quasi sempre la franchigia e godono di uno sconto proporzionale, riducendo così la progressività del sistema fiscale generale. Sarebbe molto utile eliminare la detrazione e usare le risorse aggiuntive raccolte dallo Stato per aumentare il finanziamento del Ssn. Un tema analogo riguarda il welfare aziendale esteso dal Governo Renzi alle prestazioni sanitarie. Qui il vantaggio fiscale per le aziende (ossia la perdita di introiti per lo Stato) è nettamente maggiore, tra il 30 e il 40%. Anche in questo caso si potrebbe eliminare questo vantaggio, tutto a favore dei lavoratori dipendenti con contratto a tempo indeterminato, per dare più risorse al sistema sanitario pubblico.

Figura 1. Spesa sanitaria annuale pro capite per quintile di consumo

Giovanni Fattore
CeRGAS, Università Bocconi