Piano d’Azione Nazionale per la Salute Mentale: il nodo decisivo del personale finanziato dalla legge di bilancio

Gentile Direttore, la recente approvazione del Piano d’Azione Nazionale per la Salute Mentale 2025-2030 (PANSM) è stata accolta da reazioni contrastanti. Da un lato, chi saluta un modello integrato coerente con l’approccio biopsicosociale e con la prospettiva One Health/One Mental Health, attenta all’interazione tra determinanti biologici, psicologici e sociali lungo l’intero ciclo di vita. Dall’altro, chi lamenta la scarsa incisività del pur lodevole lavoro di sintesi sui concreti elementi di crisi che attraversano il mondo della salute mentale nel nostro Paese. Su un aspetto tutti i commenti sono unanimi: nell’attuale contesto della sanità italiana nessuna nuova programmazione, nessuna innovazione culturale potrà mai avere successo se non è accompagnata dall’individuazione diobiettivi dirimenti e da un finanziamento dedicato.

Per obiettivo dirimente intendiamo un traguardo il cui raggiungimento non produce semplicemente un incremento quantitativo delle prestazioni, ma modifica in modo sostanziale l’efficacia complessiva del sistema. A differenza dell’obiettivo incrementale — che ottimizza ciò che già esiste — l’obiettivo dirimente agisce su una condizione strutturale: rimuove un ostacolo che impediva al sistema di funzionare. Finché tale obiettivo non è raggiunto, anche interventi tecnicamente corretti producono effetti limitati; quando viene raggiunto, molte altre azioni diventano improvvisamente efficaci. In questo senso l’obiettivo dirimente rappresenta la soglia oltre la quale una politica sanitaria smette di essere solo annunciata e diventa realmente attuabile. Non sembrerebbe questo il caso del PANSM, che tra i numerosi obiettivi previsti (da conseguire entro 3-5 anni) include la predisposizione di delibere, linee di indirizzo, protocolli operativi, procedure, tutti atti propedeutici ma non dirimenti. Come spesso accade nelle politiche pubbliche italiane, la distanza tra innovazione culturale e reale possibilità operativa dipende quasi interamente dal fattore più concreto e meno ideologico: il personale disponibile per attuare il cambiamento.

Il finanziamento dedicato in Legge di Bilancio

E qui entra in gioco il secondo elemento-chiave, del quale va dato atto: l’iscrizione in Legge di Bilancio di un finanziamento per la salute mentale dal 2026 fino al 2030 per complessivi 315 milioni di euro e, all’interno di questo, la previsione di una quota fino a 30 milioni di euro annui destinabile ad assunzioni a tempo indeterminato. Come calcolato da Rivellini e Faiella su QS^[1] “se la spesa per le assunzioni di ogni anno sarà sostenuta dai bilanci regionali per l’anno successivo al di fuori del budget vincolato al PANSM” alla fine del quinquennio il settore della salute mentale potrebbe contare su oltre 2.150 unità di personale in più.

È una cifra rilevante, ma per comprenderne le potenzialità dirimenti occorre rapportarla alla dimensione quantitativa delle carenze, calcolate sulla base degli standard proposti da Agenas e sottoscritti da Ministero Salute e MEF nel 2023. In un intervento di qualche anno fa^[2] indicavamo che secondo questi standard, il sistema di cura per la salute mentale in Italia dovrebbe contare su 41.448 operatori, ossia 83 unità TPE per 100.000 abitanti. Secondo i dati più recenti disponibili (2024) gli operatori in servizio nei DSM sono 33.142 (con un 10% circa in convenzione o part-time). La carenza è quindi di (almeno) 8.306 unità. Anche se l’assunzione di 2.150 operatori fosse realmente perseguita (come vedremo c’è più di un motivo per non essere ottimisti), tra 5 anni ossia nel 2030 i servizi di salute mentale potrebbero contare su circa 1/4 del fabbisogno di personale necessario a colmare i vuoti attuali.

Il problema non deriva solo dall’entità della cifra stanziata, ma dai numerosi fattori che ne condizionano l’impiego e rendono la previsione reale molto più modesta.

Innanzitutto non si modifica strutturalmente il de-finanziamento storico dei servizi, che costituiscono un sistema allo stremo, da ricostruire, non un sistema stabile da potenziare. Sono di ben altra entità le cifre che sarebbe necessario allocare per metterci al passo dei principali Paesi OCSE^[3]. Insomma, il finanziamento sembra avere più un valore simbolico che strategico. Inoltre, una lettura attenta del comma 347 della Legge di Bilancio, indica che la quota di 30 milioni può essere utilizzata per assunzioni di personale a tempo indeterminato: in altri termini l’impiego è “autorizzato” ma non “vincolato”. Quindi ogni regione potrà decidere quali servizi potenziare, quali professioni assumere, quanto investire davvero. Il pericolo è un rafforzamento delle disuguaglianze già esistenti: le Regioni più organizzate miglioreranno, le altre resteranno indietro.

Infine, nell’ipotesi ottimistica presentata da Rivellini e Faiella, quel numero complessivo di assunzioni (oltre 2.150 unità di personale) potrà essere raggiunto se – acquisiti i primi 425 operatori nel 2026 (N.B. tra decreto di riparto, trasferimento alle casse regionali, suddivisione alle ASL, bando dei concorsi ed espletamento delle procedure, si arriverà nella migliore delle ipotesi a fine anno) – le Regioni procederanno all’acquisizione di altri 425 operatori nel 2027, ribaltando sul bilancio di parte corrente la spesa inizialmente sostenuta con i 30 milioni dedicati, e così via per gli anni successivi.

Come si può ben immaginare, un tale meccanismo si scontrerà con i vincoli di bilancio regionali e aziendali, almeno in quelle 16 tra Regioni e Province Autonome che registrano un disavanzo tra il finanziamento statale ricevuto e la spesa sanitaria effettiva, essendo quindi obbligate a intervenire con fondi propri per coprire le perdite (nel 2024, ultimo dato disponibile, il deficit complessivo a livello nazionale era salito a 2,57 miliardi di euro, il valore più alto dell’ultimo decennio). Nella situazione che i dati – e non le buone intenzioni – descrivono, il numero reale di operatori che si potranno davvero assumere è presumibilmente solo quello relativo al primo anno di applicazione del finanziamento dedicato. Negli anni successivi gli stanziamenti previsti serviranno esclusivamente a sostenere l’aumento di spesa iniziale.

La distribuzione regionale: l’insufficienza resa visibile

Se si applicano i costi medi del personale ai 30 milioni annui previsti, ed ipotizzando di ripartire il totale per il 50% alla dirigenza sanitaria (psichiatri e psicologi) e per il 50% alle professioni sanitarie e assistenti sociali, il risultato concreto è sorprendentemente limitato:

circa 125 dirigenti sanitari

circa 300 professionisti sanitari non medici

Questa cifra dovrà essere suddivisa tra tutte le Regioni italiane. Ipotizzando un meccanismo di ripartizione semplice, per popolazione residente, emergono numeri estremamente piccoli.

Se si considera che questi numeri dovranno essere ripartiti tra i DSM delle singole Regioni l’entità reale è ancora più esigua. Un DSM che serve una popolazione di 300.000 abitanti potrà reclutare 0,6 medici o psicologi e 1,5 professionisti sanitari! È del tutto evidente l’irrilevanza di questi numeri al fine di “potenziare e qualificare l’assistenza integrata a tutela della salute mentale della persona”.

La salute mentale di comunità come modello e come pratica

La salute mentale di comunità in Italia rimane una rete disegnata con capacità di visione ma tessuta con fili sempre più tenui. La trama è corretta, le intenzioni sono quelle giuste, ma quando il peso della realtà clinica, fatta di crisi acute, disagio sociale, comorbilità, si appoggia su questa rete i fili non reggono più. Il PANSM sostiene un modello di salute mentale integrata, accessibile, territoriale, in linea con le migliori esperienze nazionali ed internazionali. Tuttavia, tra il livello delle dichiarazioni ufficiali e la condizione concreta dei servizi si apre una distanza crescente: quello che il sistema afferma di garantire e ciò che riesce realmente a praticare sono entità sempre più distanti. Quando questa distanza diventa strutturale accade qualcosa di più insidioso della semplice inefficienza: la mediocrità operativa si normalizza. Le lunghe attese diventano ordinarie, la presa in carico intermittente diventa sufficiente, la gestione della crisi sostituisce la cura senza essere più percepita come una riduzione di qualità. Il sistema continua a funzionare, ma abbassando silenziosamente la soglia di ciò che considera accettabile. Evitare questo rischio richiede il riconoscere che la disponibilità di personale competente e in numero adeguato non è una variabile organizzativa ma il test di realtà col quale è necessario confrontarsi, la condizione dirimente che riduce la distanza tra ciò che si può e ciò che si deve fare.

Fabrizio Starace

Direttore DSM ASL TO5

Presidente SIEP (Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica)

^[1] https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/piano-nazionale-salute-mentale-anaao-necessario-un-serrato-confronto-su-finanziamento-e-personale/

^[2] https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/salute-mentale-organizzazione-strutture-e-personale-cosa-prevede-il-decreto-con-i-fabbisogni-approvato-dalla-stato-Regioni/

^[3] https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/il-finanziamento-pubblico-della-salute-mentale-e-la-necessit-di-un-intervento-straordinario/